社科院：体制束缚成医改最大障碍 必须去行政化

　　核心观点

　　新医改实施过程中，财政投入巨大，但未能缓解“看病难、看病贵”问题。重要原因之一，在于忽视三大问题：药品供应体系、医生不能自由执业及基层医疗机构行政化。药品供应体系由省级药品集中采购、加价率管制（顺价加价15%、零差率）和不得“二次议价”等。现行省级药品集中采购仅仅确定药品进入公立医疗机构的资格和价格，从不采购药品，也不付款，不是采购行为，也不是招标行为，而是行政审批行为。深化医改，首先要简政放权，取消药品供应体系中三项不当政策，实施政府只管医保支付价格的政策。其次以医生自由执业和基层医疗机构改制为突破口。允许医院二次议价可以解决五大难题：药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂下降、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。

　　由中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社共同举办的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》发布暨新医改研讨会，2014年12月9日在京举行。国务院医改专家咨询委员会委员、医改蓝皮书主编之一房志武教授作主题报告。专家指出，自启动新一轮医药卫生体制改革五年多来，医保覆盖率达到全国人口的95%以上，医保水平不断提高。但民众一直抱怨的“看病难、看病贵”等问题没有得到大的缓解。中国新医改的必由之路，是去行政化。

　　医改蓝皮书是中国社会科学院研究生院新医改研究课题组2014年度分析报告，由中国社会科学院研究生院副院长文学国教授组织研究机构专家、高校学者和政府研究人员撰写，主编为文学国、房志武，社会科学文献出版社出版。本报告分为总报告、专题报告、地方医改、医改案例四部分。总报告总结了新医改五年来的政策措施与实施效果，并对下一步的改革提出了设想。专题报告梳理了新医改以来有关医改理论与政策的观点争鸣以及相关的改革探索；研究了我国政府如何对药品流通进行干预及干预的效果；公立医院的发展态势与改革路径以及公立医疗机构的去行政化问题；对我国新医改以来的医疗保险制度改革进行了回顾与展望；等等。地方医改方面，重点介绍了北京医改的做法与取得的成效。医改案例主要通过实地调研，对陕西神木医保制度改革进行全景式的扫描；研究了美国的奥巴马医改及对我国实施全民医保的启示。

　　专家指出，2009年4月初发布的国家“新医改方案”确立了以推进全民医保为主线，到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的宏伟战略目标。新医改的第一阶段已经结束，新医改进展有失衡之象。在新医改的现实中，市场机制没有受到重视。“首先是公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，"管办分开"和"政事分开"的原则难以推进；第二，多元化办医和社会资本进入医疗领域的进展十分缓慢；第三，囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展；最后是医保付费改革的起步不稳，医保机构与医疗机构制度化的谈判机制尚未普遍建立，新医保付费机制的细节设计不当导致医疗机构行为扭曲的现象比比皆是，医保机构探索付费机制改革的积极性和能力也有待提高。”

　　专家说，新医改开始后的近三年时间里，其“工作重心在于增加政府投入，从而提升了基本医疗保障体系的保障能力和基层医疗机构的服务能力。然而，在"建机制"方面取得的实质性进展不多，阻碍了"保基本"的巩固和"强基层"的落实。其结果就是政府巨额投入的成效不高，老百姓对新医改好处的切身体会还不多，引发社会产生了所谓"无感医改"（即老百姓对医改没有感觉）的牢骚。”

　　（一）政府对医疗卫生巨大投入并未减轻个人负担

　　专家介绍，从卫生统计的数据看，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出的金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。政府卫生支出的金额从2008年的3593.94亿元上升到2012年的8365.98亿元，增加了4772.04亿元，较2008年上涨了132.78%。社会卫生支出的金额从2008年的5065.6亿元上升到2012年的9916.31亿元，增加了4850.71亿元，较2008年上涨了95.76%。卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到2012年的27826.84亿元，增加了13291.44亿元，较2008年上涨了91.44%。由此可见，2008-2012年，虽然个人相对卫生支出逐年下降，个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，下降了6个百分点，但个人绝对卫生支出却在逐年上涨，2012年个人卫生支出的绝对金额较2008年上涨了64.31%。这说明，个人相对卫生支出的下降，不是源于个人绝对卫生支出的下降，而是源于个人绝对卫生支出的涨幅低于政府绝对卫生支出的涨幅和社会绝对卫生支出的涨幅，这是一个值得深思的问题。

　　专家接着说，当然，随着国家经济的增长，物价会攀升，结合CPI的变化评价卫生费用显得更加客观合理。2009年，CPI下降了0.7个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出均在上涨，卫生总费用上涨了20.7个百分点；2011年，CPI上涨了5.4个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出还是均在上涨，卫生总费用上涨了21.5个百分点。可见，无论物价的涨跌，卫生费用都在涨，即物价的波动和卫生费用的变化不呈正相关，而且政府、社会和个人三方中任何一方的卫生支出的涨幅都远远超过物价的涨幅。由此可见，物价波动对卫生支出的影响有限，不是卫生支出快速增长的主要原因。四年来，个人的卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，这就是老百姓对政府大量投入没感觉的原因。

　　（二）医改必须发挥市场在医药卫生资源配置中的决定作用

　　专家指出，市场经济政策使中国经济在过去的30多年里取得了举世瞩目的成就，但为何在医疗领域受挫？原因是，政府在医疗市场里的角色定位不准。医疗领域，政府的职能定位应是规划与监管，其他应交由市场机制发挥作用，因此，医疗体制改革的顶层设计就是化“大三角”为“小三角”，引导市场力量的深入。

　　专家认为，未来几年的医改必须以“发挥市场在医药卫生资源配置中的决定性作用”为改革理念。“政府”在医疗产业的“市场”中的角色就是“买方代表”，在这个市场中的定位就应该是“守好付费大门，鼓励卖方竞争”。要尽量减少利用行政手段超越买方身份。如果用公权力迫使卖方接受买方的意志，让公开的价格竞争机制失灵，而且直接干涉卖方的竞争，让卖方无法通过公开合法的价格竞争获得市场份额，不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，结果导致药价虚高、回扣泛滥、过度用药极为严重、医患关系日益恶化等一系列严重问题。

　　蓝皮书总报告，以“专家建议”方式提出，应实施政府只管零售价（或医保支付价）并动态调整的政策，允许医疗机构和药品供应商谈判确定药品实际采购价，获取零售价与实际采购价之间的差价收益，让医疗机构的药品采购价越低、获利越多，调动医疗机构降低药品采购价的积极性，让公开的价格竞争机制能够正常地发挥作用，让底价供货成为最有效的竞争方式。初期可以以现行中标价为零售价，尽管这时仍有不少药品的零售价依旧虚高，但运行一段时间后，就可根据经市场竞争形成的药品实际采购价对零售价进行动态调整。

　　（三）放开二次议价是降低药品价格有效手段并可解决五大难题

　　专家指出，新医改政策试图从多个方面破除长期计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断，如放开社会资本投资医疗卫生领域的限制，鼓励社会资金兴办非营利性医疗机构，在医疗卫生领域初步引入竞争机制等。但改革效果不显著，以公立医院为中心，长期形成的医疗领域的行政垄断现象仍然严重，主要表现在准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等七个方面，医疗资源的市场化程度依然很低。

　　专家认为，医师多点执业政策无论对提高我国医疗资源的市场化配置水平，还是对提高医师个人的收入来说，都是利好的消息。但现实生活中，人们看到的与人们所期望的却是两码事，这一政策被业内称为“叫好不叫座”，医师们宁愿私下“走穴”，也不愿意正大光明地申请多点执业。问题的主要症结还是改革不配套。当事业单位编制的人事制度没有进行改革的前提下，让医师申请多点执业，无异于让医师带着锁链自由行走。真正要让稀缺的医师资源流动起来，按照市场经济条件下的人力资源配置方式进行流动，首先要让医师成为真实的自由职业者，医师才能够自由执业。只要医师还是单位所有，他的职称、待遇、福利、社会地位都与其所在的医院密不可分，他就不可能是个自由身，多点执业就难以推行，更何况还设置有前提性的审批制度。

　　专家说，现行药品集中招标的主要做法由省级卫生行政部门确定的采购机构作为采购主体，负责药物采购。招标时坚持量价挂钩，发挥批量采购的优势。坚持质量优先，价格合理，采取“双信封”招标方式。（该招标方式根本不可能解决药价虚高几倍、十几倍的严重问题。因为该问题是顺价加价15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采购价格越高、获利越多”的扭曲导向所致。集中采购、量价挂钩只有在“采购价格越低、获利越多”的正常导向下，才有效果，且只能解决几个百分点的问题。）但实际的情况却是，根本没有遏制住不断上涨的药品价格。

　　专家认为，允许医院二次议价（取消差价率管制，让医院购进价格越低，获利越多，有动力降低药品采购价）是降低药品价格的有效办法，这一招可以解决以下五大难题：药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。

　　（四）公立医院改革的突破口是医生职业化

　　专家认为，公立医院的管理团队不得不依赖于卫生局的行政化系统，这是医改的最大的根源难题之一。可以尝试的方案之一包括“医疗院长+职业总经理”等类似制度，以缓解分权之忧。无论是“董事会制”还是“双院长制”等，职业化改革不能虚有其表。这里，有一个基本的检测方法，就是看这个医院的管理者是否真正做到了“以管理为职业”。如果主要团队的谋生“主职业”仍然是行医，那么就没有做到“职业化改革”。医生可以成长为优秀的职业管理者，前提是他们要足够尊重这个新岗位的责任，放下手术刀，从此以管理为职业。

　　专家说，如果能主动培养和引导“非医学专业”的职业管理人才，促成职业经理人批量进入公立医院参与管理，成本低、见效快。否则，市场经济政策及工具即使在中国改革开放的其他领域取得再大的成功，也难被应用到公立医院。现在大健康产业大潮涌动，投资界非常热衷，大量社会资本希望投资医疗产业，借着这个力量，可以尝试把优秀的职业经理人引进这个行业，用社会资本高薪的力量和制度便利，推进医院的职业化管理改革。

　　（五）医药分家改革：从“慢性病”破局

　　专家指出，生老病死、看病吃药，虽然形形色色，看似杂乱，但其实其中亦有章法。我们可以将医疗事件分为“规律性事件、必然事件、偶发事件”三大类，从制度和管理技术上区别对待。我们关注的核心是“规律性事件”，因为，目前的医疗产业政策基本上还没有精细化到这一点，还没有将“规律性”的特殊优势发挥利用好。而在管理科学中，“规律性事件”远比“偶发事件”更容易管理，其相应的管理政策也就应该有所区别，其所适用的技术工具也更容易发挥出作用。所以，在医改工作中，也应该注意将“规律性事件”分解出来，制定特定的政策，更加精细化地管理，以期更加迅速地突破壁垒，实现相应的医改目标，造福百姓与国家。反之，如果将易管理的“规律性事件”与其他事件混为一体，不加区分地在相同政策下管理，就难免失之粗放，错失了一个可以迅速见效的医改良机。

　　专家认为，在所有医疗事件中，慢性病的长期用药是最典型的“规律性事件”，同时，它也是医疗总费用中最重要的部分之一。所以，正像“战争与和平”的区别，应该针对这个领域，研究制定有别于现行药物制度的专项医改政策，以慢性病管理及慢性病长期用药问题为突破口，通过试点和信息化等手段，探索一条深水区医改的新路。通过研究，相信从慢性病用药这个“规律性事件”的改革入手，我们有机会在国家医改的多个关键战场实现重大突破，其中最重要的战场包括分层诊疗、医药分家、商业医保等，甚至可以期待“一子落，满盘活”，僵局自此打破。

　　（六）卫生行政部门应担当起医疗纠纷管理与解决的“第一方”职能

　　专家指出，医疗行为的高风险性、医生作为人的局限性以及医学科学技术发展的有限性等因素，都决定了医疗纠纷发生的不可避免性。从一定意义上说，医疗纠纷和医疗伤害是医疗所固有的风险，其作为与医疗卫生事业相伴而生的“副作用”，并不仅仅与医疗机构和患者有关，而是事关社会和谐稳定，影响到医疗秩序的顺利运行和公民生活的安全稳定。而医疗纠纷的妥善解决对提升医疗安全、预防纠纷发生、修复医患关系、增进医患互信又具有极为重要的意义。结合本国实际构建科学合理、切实有效、公信力强的医疗纠纷解决机制，本属于政府公共事务的应有之义。在加强医疗纠纷解决机制建设问题上，政府应有所作为，担当起医疗纠纷管理与解决的“第一方”的职能，切实发挥主导作用，探索行政力量参与医疗纠纷解决的可行路径，建立基于患者投诉与医疗纠纷分析与管理的医疗质量监管系统，真正推进医疗卫生领域的和谐社会建设。