应重视比伐卢定在ACS患者当中PCI中的应用价值

　　在10月17日上午的第25届长城国际心脏病学国际会议“ACS抗栓治疗：进展与争议”分论坛期间，首都医科大学附属北京安贞医院心内科柳景华教授发表了题为“比伐卢定在ACS患者当中PCI中的应用价值”的学术演讲。

　　比伐卢定的质疑声音有很多个，也有很多个临床实验认为比伐卢定的效果是获益大于风险，这个结果到底是什么样的差异呢？

　　我们比伐卢定已经获得指南的一类推荐，大家都在应用标准技术之上，突然来了这个，到底HEAT这个实验对不对？是我们错是还是实验错？我们进行了分析，第一个是一个单中心实验，开标签设计。

　　第二是事后才签署知情同意，实验结果可能存在人为偏奇，死亡病例无法纳入死亡例数多的组事件反而会显示更少。

　　第三个是实验使用方法存在缺陷。一在救护车上就开始使用比伐卢定，导致手术时早已过了达峰浓度。二是手术后立即停药，导致PCI术后形成一个抗栓的空白期。研究缺陷可能会影响实验结果的可靠性。

　　我们分析以前的比伐卢定研究的结果，这些结果最著名的就是REPLACE在负荷缺血当中，两者没有区别，统计学没有意义，但是在大出血当中，单用比伐卢定是明显的要低于肝素，这是2003年的实验，到了2011年左右，快7、8年以后，又做了肝素加上GPI比伐卢定的结果，这个临床实验主要是中高危的ACS病人，（11：48）这三个药物的应用。

　　这些最后的结果在缺血当中，这三者差不多，但是对于大出血单用比伐卢定是最少，但是其他的两者都是5%左右，那么缺血出血加两者加起来的净临床获益比伐卢定是10.1%，这个是11.8，这个11.7，净的临床的一些结果，前两者都是最好的，比伐卢定相对是低的。尤其在大出血方面，这个方面很清楚，比伐卢定要明显地出血要少，大出血减少。

　　ACUITY实验结果表明，与肝素相比，单用比伐卢定可以明显增加净获益，能够提高30天的无事件率，不降低减少缺血事件的同时，同时还减少出血事件。

　　HORIZONS事件也说明一定的问题，前瞻性、多中心、随机对照实验比较行血管成形术肝素加上GPI，与单用比伐卢定，说明对这个结果还不可信，需要我们再工作。分三组，肝素加上GP抑制剂，一个是比伐卢定加上GP抑制剂，这个病还是合用都不超过10%。

　　比如说不影响结果，这样的病例的结果可以看得很清楚，临床的不良性的事件9.2%，12%，大出血是4.9和8.3，MACE是5.4和5.5；简单的临床实验可以看清楚，总结以往的临床实验表明，比伐卢定和肝素加上GPI相比的话，确实总体差不多，出血大事件率在比伐卢定是明显获益的。

　　总结实验，总共有29万例的病人参加了比伐卢定的一系列的临床实验，都认为比伐卢定可以减少缺血、出血的事件，优势优于肝素，对于一些大的出血风险，比伐卢定可以显著减少，最大幅度可以减少20.4%的比例，这么多病人都证实比伐卢定在一些高危的ACS病当中，应用是合理的。

　　因此对于比伐卢定最新指南，比伐卢定仍然是PCI当中一级的推荐，尤其是对于肝素目前完全可以替代肝素治疗，尤其是一些病人，如果说病人不能接受，肌酐或者说病人手上没有采取比伐卢定，要优于肝素，是这么一个结果，尤其在2014年的PCI的指南当中，对比伐卢定的一些级别进行了很大的提升，在2010都是对极高危才推荐使用比伐卢定，现在是B类。

　　2014年是推荐比伐卢定替代肝素加上替罗非班，以前对极高危的患者推荐使用肝素，现在推荐是在对没有已发病的情况下选择使用肝素，因此这些事件进一步强化了对于NSTE的患者PCI抗凝。第二个在没有比伐卢定的推荐使用肝素，对于这么多临床使用的结果，尽管有一些实验不只是比伐卢定的安全性和有效性，但是这么多实验都已经证实比伐卢定这个药物有效性和安全性。