青海分级诊疗初见成效 前路仍需探索

　　青海省四级医疗机构2013年10月1日全面实施了分级诊疗制度，在10月9日的卫计委例行发布会上，青海省医改办副主任、青海省卫生计生委副主任王晓勤总结实施一年以来的情况时表示，已取得初步成效，也面对诸多困难。

（图为青海省医改办副主任、青海省卫生计生委副主任王晓勤）

　　分级诊疗初见成效有数据有案例

　　青海分级诊疗制度可以用4、9、6三个数字概括。

　　四项转诊机制：一是分级诊疗程序，即青海省参保患者需要按照一级定点医疗机构——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构的转诊程序进行诊治；二是转诊审批程序，要求住院患者在转诊时要填写《转诊证明》，并由相关医疗机构负责人和医保办公室审批；三是异地转诊程序；四是双向转诊机制，青海省通过减免挂号费，取消医保起付线等措施，鼓励上一级医疗机构诊断明确且病情稳定的患者转回下一集医疗机构治疗和康复。

　　九项控费措施：这项措施旨在有效遏制医疗费用过快增长，比如要求住院患者在三级、二级及以下医疗机构自费医疗费用占总医疗费用的比例分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗卫生机构承担，目的就是减轻患者的付费负担。

　　六项监管措施：这其中明确规定三级医院省外转诊率不得超过千分之五；医疗机构不遵守分级诊疗和转诊程序的，通报批评，情节严重甚至取消其医保定点资格……

　　王晓勤表示，一年以来，分级诊疗的成效已经初步显现。据不完全统计，截至今年5月底与2012年同期相比，三级医院和基层医疗卫生机构住院人次、医保基金支出呈现“两升两降”，三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降了3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升了10%和6.5%。

　　“以尖扎县为例，实行分级诊疗制度以来，县转省病人643人，乡转县665人，省转县137人，县转乡345人，实现了分级诊疗双向转诊的目的。”王晓勤用这些数据证明，分级诊疗各项政策的实施已经使得群众就医习惯逐渐发生转变，基层服务能力逐步得到增强，进一步推动了基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

　　分级诊疗面临短板 青海颇有感触

　　开展分级诊疗工作是我国深化医改的重要内容之一，但如何开展这项工作无论是国家层面还是各地方都在探索阶段。

　　在此次例行发布会上，卫计委新闻发言人宋树立坦言，目前分级诊疗面临很多体制机制问题：医疗资源总体不足，分布不均衡，基层医疗机构服务能力仍然比较薄弱；医疗服务价格和医保报销比例的经济激励的作用还有待进一步发挥；健康教育工作还需要进一步加强，群众就医习惯的改变还需要一个过程。

　　而分级诊疗制度已经实施一年的青海省感知到的困难更加具体。王晓勤坦言，青海由于卫生底子薄，欠账多，基层服务能力和水平不高，人才短缺和信息化滞后一直都是制约医改的主要“短板”，这些也为实施分级诊疗带来困难。

　　基层医疗机构服务能力水平比较低，缺少人才，特别是基层骨干人才，因为条件艰苦，很多骨干人才留不住；信息化建设滞后；不同级别的医疗机构的功能定位和诊疗范围到目前还没有十分明确；群众的就医习惯改变起来不易，过去是病人选择医生和医疗机构，现在要逐渐的回归到理性……王晓勤列举出以上几个突出的难点。

　　六方面推进分级诊疗 青海且行且探索

　　分级诊疗实施过程中，青海就在不断地完善制度建设。政策出台初期，繁杂的转诊手续（主治医师——医院领导研究——医保部门审批）为外界诟病，而在2014年2月份新出台的规定里已经对此作了改变。王晓勤介绍说：“主治医生只要同意，医院的医保部门审核就可以，而且医疗机构的医保部门和医保局是在网上实施简化的审批。”

　　针对急救和危重病人，青海开展了两项措施：一是救治地医疗机构可以及时地请上级医疗机构进行远程会诊，“青海的信息化虽然还是比较滞后的，但是一般县医院和州市医院和省一级的医疗机构，甚至和北京、上海、山东、辽宁、天津等地的医疗机构建立了远程会诊”；当患者病情稳定可以实施转诊时，可以先转后办手续。

　　困难不止转诊手续一个方面，王晓勤表示，青海省将开展六方面的工作，推进分级诊疗。

　　一是制定不同级别医疗机构的功能定位和疾病诊疗范围，研究探索分级用药、分级定价、分级支付模式，以此推进分级诊疗工作。

　　二是优化医保基金的支出办法和支付方法，实行一二三级医疗机构收治不同的病种支付不同的医保基金，政策将向基层倾斜，并且适当的拉开基层医疗机构和三级医疗机构支付的比例，而且要适当地拉大。

　　三是在门诊开展首诊负责制，首诊优化转诊，包括异地转诊。

　　四是推进全科医生和居民契约服务关系，加大社区服务中心的全科医生和乡镇卫生院，包括村卫生室以及城乡居民的契约服务。

　　五是推进医疗联合体和县乡村一体化服务的模式，使我们的优质资源下沉，来改变我们目前基层医疗机构服务能力和服务水平低的问题。特别是鼓励三级医疗机构以龙头的形式来加大帮扶和加大医联体资源的整合。

　　六是加强监督，完善政策，把这些政策落到实处，同时加大宣传力度，来逐渐的使老百姓认识到对一些基础病、常见病、多发病，就近就能解决，逐渐改变就医习惯。