廖新波：过度医疗的伦理学问题

　　近些年，过度医疗已经成为了人们关注的热点问题。相关研究证明，医疗资源总量的20%—30%，用在了过度使用药品和无实际意义的医疗服务上，这种浪费与我国卫生资源的匮乏极不相称。[1] 而在大洋彼岸的美国，扁桃体切除手术中的16%、腕骨管状综合症治疗的17%、心脏起搏器植入手术的20%、子宫切除手术的27%、剖腹产手术的50%都是不必要的[2]。所以，过度医疗不仅是中国的问题，也是世界的问题。过度医疗给国家、社会和家庭带来了一定的负面影响，既是一个复杂的社会问题，也是一个伦理问题。就其社会和伦理方面而言，它与我国医药卫生领域的诸多矛盾紧密相关。

　　一、过度医疗的概念

　　对过度医疗的研究，国外比国内稍早。1963年，美国社会学家Vincent就从社会学的角度解释过度医疗。他认为，过度医疗是由外部机构和制度所导致的医疗行为，是人们的健康选择越来越多地受医疗卫生机构控制，而且倾向于依赖社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保险而引起的医疗。他还认为，过度依赖医疗机构和医疗保险将会对医疗事业的健康发展产生影响，同时也不利于人们健康状况的改善。

　　我国学者从上世纪90年代开始研究过度医疗，并在当初就将其归属于医学伦理学的范畴。从近几年我国基本医疗保险的广覆盖以及医疗卫生服务的不断增长来看，过度医疗的内涵有了变化。不再仅仅局限于医患之间的信息不对称，只是针对医疗服务的对象，即患者，还包括了针对医务人员，因为有些患者会主动向医务人员提出需要某些医疗卫生服务。这也成为了现如今过度医疗的一个新变化，而且是一个不可忽视的新变化。

　　综合来看，过度医疗是指在医疗活动中，由于多种原因所引起的医疗机构和医务人员提供超过疾病诊疗实际需要的医疗服务。

　　目前，过度医疗在医药行业中普遍存在，一般发生在医院，并已带来严重的后果，最直接的体现就是“看病贵”，而且是造成“看病贵”的主要原因。从医疗服务的本质上讲，这是有违医学道德规范的。具体而言，过度医疗的表现形式主要有三种：

　　（一）过度用药    表现为经验用药无的放矢；盲目用药；联合用药搞“大包围”；偏爱高档冷落低廉药物；滥开辅助用药等。我国是抗菌药物使用大国。据国家卫生计生委统计，我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物；平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。 [3]滥用抗菌药物不仅造成了我国有限的医疗资源的浪费，还造成了严重的耐药性，给未来疾病的治疗增加了难度，更进一步浪费医疗资源。

　　（二）过度检查    表现为检查项目套餐化；检查结果孤立化；检查手段复杂化；检查指征扩大化等。造成过度检查的原因是多方面的，有为了经济利益而诱导需求，有对医疗设备的日益依赖，有对医疗责任风险的规避，也有患者主动提出要求。据统计，我国CT检查阳性率仅为10%，远低于全世界50%的平均水平[4]。过度检查，特别是滥用放射性检查的问题应该引起我们高度重视。

　　（三）过度治疗    是指疾病的诊疗方式和手段超出了疾病诊疗的实际需要，表现为放宽住院标准；扩大治疗、手术适应症；热衷使用进口、高档医用器材等。据世界卫生组织统计，我国的剖腹产比例为46%，高居世界第一，其中一半为人为干预的非正常剖腹产。对于冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7∶1到8∶1，而我国高达12∶1，很多不该放支架的人被放了支架。[3] 临床中大量放弃保守治疗，选用激进治疗，造成了高昂的医药费用。过度治疗不仅给患者及其家属带来巨大的经济负担，也给患者身体带来巨大的伤害。

　　二、过度医疗的特征

　　（一）诊疗手段超过疾病的实际需要    对于疾病的诊疗，本可采用简便的、廉价的甚至于一次就足够的手段，但却采用了复杂的、昂贵的甚至被分成多次重复的手段。此种医疗行为超出了疾病诊疗的实际需要，而且对疾病的治愈、康复没有积极的作用，是不必要的、多余的以及不合理的。例如，对癌症晚期并且死亡已经不可逆转或者死亡征兆已经出现的患者进行挽救生命的无效治疗。

　　（二）诊疗未能符合疾病的特点的和诊疗规范    对于疾病的诊疗，未能从疾病的特点出发，未能遵循相关的疾病诊疗规范，采用了超常规的治疗。比如，用药未能遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则；未能遵循医疗服务的一般原则，包括：先选用无创伤手段，后考虑有创伤手段；先选用常规手段，后考虑高新手段；先选用单一手段，后考虑复合手段；先选用廉价药物及耗材，后考虑高价药物及耗材等。

　　（三）所提供的医疗服务超出个人、家庭以及社会的经济能力承受范围    一般来说，对于某种疾病的诊疗，医学界有相对公认的医药费用区间。如果某一疾病的医药费用超出这个区间，则可以认为该诊疗属于不合理的、过度的医疗（特殊病情除外）。纵使医疗机构和医务人员采用了适度的医疗，纵使对疾病的诊疗属于医学界公认的常规，但如果其医药费用超出了个人、家庭以及社会的经济承受范围，那么同样被认为是过度医疗。

　　（四）所提供的医疗服务无利于患者的生理和心理健康，甚至造成损害    如果在疾病诊疗的过程中，医生所提供的医疗服务，使得患者接受了本不应该做的检查，吃了许多对疾病诊疗作用不大或者根本没有作用的药，承受了许多本不应该承受的痛苦，比如某些诊疗手段所带来的痛苦，还有某些检查所提示的疑似结果加重了患者的心理负担，甚至诱发了患者新的疾病，对患者的生理和心理造成更大的伤害。这些同样属于过度医疗。

　　值得注意的是，我国当前的过度医疗跟以往有所不同，更多地是由某些体制和政策所造成的。不单单是医院、医生，还有政府（包括财政、卫生、人社等部门）、企业（包括药品、医疗设备、医用耗材等的生产和销售企业）和患者（包括患者本人及其家属），是多方行为共同作用的结果。因此，简单地将过度医疗问题的矛头指向医院和医生是有失偏颇的。目前，我国过度医疗的问题具有涉及面广、涉及人多、涉及量大以及需要系统性解决等特点。

　　三、过度医疗的伦理分析

　　【案例1】2013年，好莱坞女星安吉丽娜·朱莉自曝已经接受预防性双乳房切除术，以降低罹癌风险。对于37岁、6个孩子母亲的她，有感于她的母亲与癌症搏斗的十年历程，死于卵巢癌，享年56岁。她出于对生活的热爱，也出于对从母亲那遗传了突变的癌症易感基因BRCA1的恐惧，下定决心采纳医生的风险评估，先从几率最高的乳腺癌开始，切除双乳房，使乳腺癌的几率从87%下降到5%。手术是复杂的，历时9周。结果她是满意的，她感激她的伴侣布拉德·皮特对她的选择的尊重与支持，而且她没有觉得失去女人味而更觉得“完美”。她还鼓励每个有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性，都能寻求医生的帮助，做出对自己最明智的选择。

　　【案例2】挪威政府从1996年开展了一项政府资助的乳房X光普查项目，经过10年时间在全挪威实现了普遍推广。从2005年以后，挪威所有50-69岁女性均被建议每2年采用X光检查乳房1次，其中有77%的女性听从这一建议进行了检查。尽管挪威政府的出发点是好的，而且这一普查也的确及早发现了一些女性的早期乳腺癌，但是，研究人员对挪威这项普遍开展的乳房X光筛查进行的评估研究发现，这一检查是过度的，而且造成了15%-25%的乳腺癌过度诊断。女性一旦过度检查和诊断为乳腺癌后，又必不可少地会采用各种方式治疗，这些治疗就属于过度治疗。这样的过度检查和治疗不会给女性带来任何益处。

　　人们被诊断为癌症后，一般都会有疾病的发展，例如从一期发展到二期或晚期。但是，对这些诊断为乳腺癌的女性的调查发现，进展期乳腺癌的比例随着时间推移而逐渐下降，普查组与未普查组降至同一水平，不过，Ⅰ期乳腺癌的比例在普查组女性中显著增加。这个结果提示，乳房X光普查发现的乳腺癌几乎均为早期、低危肿瘤，没有必要诊断和治疗。参与这项研究的美国哈佛公共卫生学院的梅特·卡拉格博士认为，他们的这项研究与过去其他国家的研究结果一致，其他国家报告的过度诊断率为0%-54%，而随机对照试验报告的过度诊断率约为30%。[5]

　　问题：结合以上两个案例，你认为什么是预防？什么是过度诊断？谈谈你对预防和过度诊断两者关系的看法。如何预防才是符合医学伦理的？

　　目前，不同国家对“预防”的理解还有些差异。在美国，预防性乳房切除已是常规的手术，但在我国明显不是。总的来说，预防分为0、1、2、3、4总共五级。最根本要做好0级预防，减少危险因素的出现，包括政治、经济、社会、文化、生态和行为方面的；4级预防则是预防医源性疾病。我们提倡重视预防工作，“早发现，早治疗”就是基于此，因而也才有了各种早期筛查与诊断的手段，促进了人类的健康和发展。但是，“过度诊断”、“过度治疗”的问题也由此衍生出来，给个人、家庭和社会带来不必要的负担。因此，树立正确的预防观念之外，还需辅之以适度的诊断与治疗，既要符合规范，不增加不必要的负担，还要保障患者的生活质量。当然，疾病的预防除了生物因素，环境、社会、心理等因素也要考虑，也需重视。

　　过度医疗每个国家都有，只是或多或寡，或轻或重，原因无非就是：一为钱，二无知。为钱大家非常清楚，就是利益最大化。“无知”却是含义“深重”，绝对的无知与医疗技术有关，与患者的无理要求有关；相对的无知就是与专业以外的观念和政策有关，或是把医院当作企业，推行“薄利多销”，或是亵渎医护人员的劳动价值，医生成为了丑恶的医疗制度的替罪羊，或是过度的举证责任倒置，或是在市场上寻求自我发展。如此繁多的制度缺陷，久而久之，“过度”成为了医生寻求的保护伞，显露出种种医学伦理弊端：

　　（一）过度医疗违背医学伦理学节约医疗资源、公正使用医疗资源的原则    我国人口众多，属于发展中国家，医疗资源相对匮乏。过度医疗违背了节约医疗资源的医学伦理原则，在造成医疗资源极大浪费的同时，还助推我国医药费用不断上涨，增加了国家的负担，加重了我国医疗资源匮乏的程度。而且，当过度医疗用在了部分患者身上时，势必导致其他人无法享受到合理的医疗服务，使更多的人失去公正使用医疗资源的权利。

　　（二）过度医疗违背医学伦理学最优化、有利无伤原则    按照最优化和有利无伤原则，在医疗活动中，医疗机构和医务人员应当根据患者的实际情况，为患者提供最合理的治疗方案，包括治疗手段最方便、疗效最佳、费用最经济。过度医疗则违背了这两个原则，使患者遭受额外的风险，增加了医源性疾病，造成了个人医药费用不合理增长，甚至还贻误了疾病的诊疗，给患者及其家属带来了经济负担和心理负担。

　　（三）过度医疗违背医学伦理学知情同意原则    由于患者通常不具备完备的医学知识，医患之间存在着严重的信息不对称，因而需要医生充分告知患者病情以及治疗方案的选择、各种风险和注意事项等。过度医疗是医生利用技术和知识上的优势，在没有充分告知患者的情况下诱导需求，严重损害了患者的知情同意权，也造成了患者对医务人员的不信任，是医患关系紧张的重要原因。

　　（四）过度医疗违背医学伦理学协同一致原则    过度医疗使得一部分人置科学的医学原则、诊疗规范于不顾，在观念中形成“最贵的药就是最好的药”、“最高精尖的检查才是最好的检查”等等误区，促使过度医疗现象愈发严重，在使某些人从中获得额外收益的同时，也形成了与科学、伦理道德相背离的恶果。

　　我国名医孙思邈在《备急千金要方》中的“大医精诚”篇有云：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。西方名医希波克拉底在其《誓言》中认为，无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之惟一目的，为病家谋幸福。显然，过度医疗违背了医学治病救人，不怀有其他个人目的的宗旨，制约着医学目的的实现。

　　大洋彼岸的美国虽然也存在过度医疗的问题，但是他们减少过度医疗、遏止过度医疗的一些做法值得我们学习与借鉴。例如，在乳腺癌手术中，哨兵淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术；甲状腺癌的手术以甲状腺全切为主，不放置引流，颈部淋巴结的清除指征趋于保守，注重甲状旁腺的保护；外科病人的诊治工作大部分放在门诊，缩短住院时间；大部分化疗在门诊完成，化疗药物使用成为常规，并且需双重签字核对。这种种举措都是在确保医疗质量与安全的前提下进行的，通过持续改进的模式避免了过度治疗，提高了患者生活质量，同时也减轻了医护人员的工作量和工作压力。虽然美国在这个过程中，有些问题被过分放大，导致了效率低下，但无碍于我们学习他们那些先进的经验，从而少走弯路，造福患者。

　　结合国外的经验和我国的实际，要解决我国过度医疗的问题，乃是一项系统性工程，需要政府、医院、医护人员与患者的积极配合，单纯依靠所谓的医德教育显然是“无知”的表现，尤其在当前社会主义市场经济下，并没有对人们提出这样的要求，也无法要求，毕竟医生是生活在“人人为我”的环境下，否则难以生存。因此，解决过度医疗问题需从以下几方面着手：

　　（一）预防观念    每个公民都要学习有关预防的知识，树立科学的预防观念，一方面奠定政策制定的理念基础，另一方面以观念指导行动，减少实际生活中过度医疗的行为。

　　（二）支付制度    改革支付制度，支付制度的建立应该以循证医学和临床路径为基础，建立起按单病种付费和按疾病相关组诊断付费的支付制度，消除按项目付费诱导需求的弊端。

　　（三）持续改进    在疾病的预防与诊疗过程中，医院、医护人员、医学科研机构和人员要不断结合临床理论与实践，完善预防措施，改进诊疗手段，通过实施临床路径等使诊疗不断科学化、规范化和程序化，同时结合医院内部科学的管理，减少医院过度医疗的行为。

　　（四）专业自治    医学的进步，各种新技术的产生，只有有良心和有专业知识的专家说得清楚疾病的发生、发展与归结，说得清楚其治疗的效果，说得清楚新技术有没有被滥用，通过专业自治的方式判断是否属于过度医疗，通过“自我管理”、“自我服务”、“自我监督”遏止过度医疗行为。

　　参考文献：

　　[1] 熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策[J].中国软科学研究，2O00(12)：9.

　　[2] Robet G.Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications[M].The Economics of Health and Medical Care. New York：Healstead Press，1974：162-173.

　　[3] 白剑锋.过度医疗猛于虎[N].人民日报，2011-04-14.

　　[4] 应向华，陈洁.上海市医用CT配置和使用情况研究[J].中国卫生资源，2008（5）：210-211.

　　[5] 王晓冰.过度检查和治疗之害[J].百科知识，2013（1）：7-10.