顾昕：医疗领域丑陋的事很多与价格政策有关

　　由每日经济新闻报社主办的“2014中国(贵阳)医疗改革资本论坛”于2014年6月27～28日在贵阳举行。北京大学教授、中国新医改课题组组长顾昕在发言时表示，价格政策非常糟糕，我可以说，我们医改关于价格领域的改革是最滞后的，而且医改2009年的方案对这一点没有说出什么像样的指导意见。实际上我们出现了很多丑陋的事，都是跟这件事有关。

　　以下是文字实录：

　　顾昕：感谢大家，非常有幸跟大家见面，这里有一些我的老朋友，以前在各种研讨会上交流过，今天也能结识一些新朋友。

　　今天很高兴跟大家分享一下我对医改政策的观察，宋司长提到，前若干年，新医改方案出台前后，我确实参与了一些国家政策的制定过程。当然，当时每一个参与者只能贡献自己的一些东西，最后的政策是什么样的，跟任何一个参与者不可能划等号。最近两三年，我致力于做学术，这方面参与的少了一些，但是作为观察者其实挺好，观察者站得比较远，有些事咱们可以客观的谈一谈。

　　今天主要就我们国家医改政策跟民营医院发展有关的一些内容，跟大家交流一下。首先要看一下民营医疗机构发展的现状，用八个字概括：政策给力与发展乏力。其实各省市的政策非常多，但是很遗憾，发展总体来说是乏力的。今天在座有几个很好的案例，咱们国家大，很好的发展案例总是有的，但总体状况是存在一定问题的，下面给大家详细讲一下。

　　首先介绍一下新医改的整体思路，其实三句话可以概括：首先我们要走向全民医疗保险，这是解决看病难的关键。老百姓先把钱交给医保者，让他来买单。那么买单环节非常重要，我们现在的医保机构是国家办的，政府购买医药服务，买单的方式非常重要，要搞团购，如果一个一个购买是不行的。我们医疗机构是提供服务的，买单方向谁买单呢？道理很简单，提供服务得多元化，你不可能垄断了，那就没有办法买单了。所以顺理成章是第三条，医疗服务要走向竞争，就两件事：民营医院发展，公立医院改革，这是医改总体思路。

　　关键是，民营医院发展，政策是给力的，我们2009年医改方案，有一大段叫社会资本进入医疗服务领域，方方面面都说了。自那以后，国务院配套文件，那是非常多，2010年出一个，2012年出了两个，2013年又出了，恐怕今年还得出。这表明什么呢，政府其实非常想推荐，而且还挺着急，每年都出，再看各省，每个省都在出。总之，绝大多数的省份都出了配套文件，试图鼓励民营医疗机构的发展。

　　下面情况是什么样呢？给大家汇报一下。政府办的医院，这是公立医院，全世界都是这么定义的，在我们国家还有一些非政府办的公立医院，比方说大企业、大事业单位办的，那还不算，咱们单算政府办的公立医院，机构数已经不占50%以上了，换句话说，民营医院机构蛮多的。但是咱们再看看床位，我们民营医院的床少，床集中在公立医院，71%的床，历年来没有什么变化。

　　下面这件事更重要，卫生技术人员，79%在公立医院，我们老百姓到民营医院去看病，总得有医生，人不在，那有什么用呢，这个可见我们国家民营医疗机构的发展，其实还是很难的，历年也没什么变化，从09年到2012年，这个数据没有任何变化。虽然民营医院也有很多新兴起的一些个例，但是刚才展示的是能力建设。

　　医疗服务市场大头当然是公立医院，诊疗人次、住院人次、业务收入是大头，86%-89%在公立医院，民营医院只占了很小的一部分，这个是我们的现状。

　　社区卫生服务中心也一样，基层的我们这些年形成了一种国有化的趋势，公立的越来越多，多元办医的格局在有些地方放得较开，另外一些地方差一点。放得较开的比方说昆明市，我们知道裘书记死命的推进，河南某些城市也在推进公立医院专制。社会资本进入的领域非常广泛，最多的当然是高端服务，高端服务民营化其实已经很多年了，而且高端服务多半都是讲究隐私性的，到底谁来弄你也不清楚，王菲、李亚鹏到拿看病你们知道吗？这个当然不太清楚，高端的咱们没有必要细说，关键是普通的专科服务发展的非常迅速，但是综合医院是比较弱的。社区的诊所，尤其是连锁型的诊所在我们国家还是非常弱的，名医开诊所刚刚起步，障碍还非常多。

　　关键是，为什么会发生这样的事？有这么好的政策，各级政府都在鼓励，为什么总体发展趋势受到一定限制呢，关键是有很多看不见的玻璃(1069， -9.00， -0.83%)门。我们做学者的职能是，把看不见的想办法看见，给大家展示出来。最大阻碍其实是公立医院行政化，这是我独有的见解，还没有被大家所接受。比如说民营医疗协会都赞成我的见解，但是具体做事的时候就没有那一回事了。因为公立医院改革那是他们的事，政府部门有的时候邀请我们专家去参加研讨会，做研讨，比如说卫生部给我打电话，研讨社会资本进入医疗领域，后来我试图谈一谈公立医院改革的滞后对他们的影响，他们不让我谈，他们说我们今天会专门谈民营医院，但实际上是相关的，所有事都是相关的。主持人谈到，牵一发而动全身。

　　我们主要是行政的市场准入制度，审批非常多，关键有卫生区域规划，这个规划够跟紧箍咒一样，限制了很多民营医院的发展。其实，卫生规划应该是规划国有资本，公共的资源，至于民营的往哪走，应该由市决定，但是这个里面现在还没有开放。

　　还有一条，民营医院的资本投入，资本投入三年以上，买个大型设备，弄一个科室建设，给政府审批。民营自己掏钱买，还要由政府审批，哪有他审批的道理？他管辖下的公立医院如果没有的话，他就想办法托着你，不给你审批。

　　人事制度也一样，我们现在关键是人。一个医院聘不到专职的人，有名的人退休后可以到民营医院来，退休之前就不会来了。关键在哪呢？我们有三个事卡住了，一个是定点职业，我们现在对职业管制是单定点，当然现在放开多点职业，但是放开的步伐非常缓慢，刚刚开了一个窗户，又关回半个。还有编制范围、职称管理，这是由政府管制的，政府管的，自然给民营医院的名额就受限制。

　　实际上医疗服务业，包括大学也一样，职称管理政府完全没有必须管，完全可以放开。比如说北大教授，评多少教授是北大的事，教育部管得着吗？医院同样的道理。

　　下一个是行政化医保定点政策，现在医保定点政策第一条规定，你们要想成为医保定点的医疗机构，必须遵守国家制定的价格政策。待会我们讲价格政策的事，就这一条，其实就很难办。更要命的是价格政策非常糟糕，我可以说，我们医改关于价格领域的改革是最滞后的，而且医改2009年的方案对这一点没有说出什么像样的指导意见。实际上我们出现了很多丑陋的事，都是跟这件事有关。

　　人事制度就不细讲了，编制情结也很有意思，很多人试图收购公立医院，但是你们收购的过程，你们浪费你们精力的，以及你们分析师未必能说出所以然的那些事，主要是编制怎么办。现在有一个案例，宿迁很多年前就搞民营化，他们有一个民营医院服务办公室，我去调研的时候，锁着门的，后来我一问，他们说其实就服务一件事，所有来宿迁民营医院的卫生技术人员，在他那办一个事业单位编制的证明，你明明是民营医院的雇员，你还享有所谓的事业编制，你以后如果不在我这了，回到公立医院，编制可以接上。

　　洛阳市搞改制，股份化改制，变成民营医院，政府还砸了钱买断他们的身份，也就是从编制人改成社会人，但是拿了钱，给你买断了，大家都很高兴，平白无故拿了好几万。但是拿了之后，所有人向市政府要求继续保留编制，市政府非常纳闷，你们都专制了，拿了钱了，还要保留编制。北大现在要搞国际医院，他们猴年马月就在北大医学院定向招了一大批护士，但是这些护士学生们到大三的时候开始闹事，群体性事件，他说让我们解决编制问题，因为他们毕业了以后，到北大国际医院有没有编制天知道。北大没有办法，只好跟北京市人事局协调，协调了半天，据说今年编制问题解决了。

　　你们要收购，你们将面临这个问题，这个问题会把你们麻烦死，至少麻烦半年。

　　价格体制，我们现在的价格体制是医疗服务的价格和药品的价格，都是按项目定价。医疗服务千差万别，但是卫生部弄了一个规范文件，大概弄了4000多种，各省的发改委、物价局定价。中国是非常奇怪的，世界各国的定价，都是买卖双方定，没听说一个既不买也不卖，钱多少跟他没有关系的一个政府部门定价。这个适用公立医院，民办非盈利性医院。现在搞价格开放了，我们等一下会讲，其实还是没有开放，一纸空文。价格管制的后果，叫看不见的脚踩住了看不见的手，市场机制叫看不见的手，政府做的是看不见的脚，佛山无影腿，他没事老踢。

　　这样就会发生什么事呢，政府定价的特征就两个特征：一是政府定价永远定不准，如果政府定价能定准，请问粮食他为什么不定。政府定价如果能定准，我们市场经济就没有必要了，邓小平就成为傻瓜了。但是他竟然认为，医疗服务和药品价格他能定准，其实非常不准。越是大宗的，越是老百姓见过的东西定价非常低，没有见过的东西，价格非常高，比如说CT什么的。第二个特征，计划永远赶不上变化，请问市场定价，企业各位老总，你们要追踪市场变化，然后随时定价。但是政府不可能这么干，政府官员就那么几个，定价高低跟他也没有关系，他吃饱了撑的定得那么多变化。北京市正在执行的价格，是1999年定的，现在正在弄，不是开玩笑，这都是我调研的结果。这个本我弄了一本，都是99年、2000年的，请问什么价格是那年的？这个价格明显是不对的，恶果是越日常的医疗服务定价越低，于是医疗服务入不敷出，人力资源不足。

　　护士价格简单说一下，所有老百姓都不知道，我们北京护士价格一级护理，一天收12块钱，假定一天看5个人，撑死一天收60块钱，30天不休息收1800块钱，那请问剩下的钱，不开贵点的要，你怎么来？很明显的道理，我说这些事，不要以为跟你们民营医院没有关系，那个不改，你们也倒霉，事实上你们也得执行这套荒谬的规则。公立医院医疗收支是赤字的，药品当然有点结余。所有的院长、医生，无论是怎么样，你再是白衣天使，这个你都是绕不过的，你一定会以药养医。药价虚高问题，民营医院也没有办法，虚高的那个部分，所谓虚高就是中标价高于市场批发价，请问虚高的这部分药企赚到了吗？有一个博士说，我们药价30%打点给各路神仙了，明白政府官员捞了一点，大头在医院，所有的医院都得吃差价。民营的非营利性医院，包括盈利医院也得吃差价，吃回扣是非法的，政府要抓起来，凡是被抓的也挺笨的，因为有聪明的办法。你让药企做慈善不就行了，一个医院干脆先从便宜的进货，再卖给老板，中间差价变成企业利润，再分给医生。

　　最新的价格改革，发改委刚才宋司长提到，放开民营医疗机构的价格，这不得了，大家欢欣鼓舞。刚才我说那些丑事没了，是这样吗？不是，请大家仔细阅读。

　　内容第一条，放开医疗服务的价格，可惜没有提药品的价格，那是大头，压根没提。第二条说让你们执行医药费用明细清单制度，这一条没有办法细讲，这跟我们下面要讲的团购医保支付制度改革是相矛盾的。第三条是鼓励你们开展各式各样的医疗服务，盈利性医疗机构可以自行设置收费项目，非盈利医院是不能的，你们跟公立医院一模一样，你们必须按照那个设置。最后一条，建立医疗保险机构和医院的谈判机制，这个问题是什么，文件中没有细写，这应该是医保机构的事。

　　所以，改革是非常麻烦的，浑身脑袋疼，改这件事，还牵扯到医保部门。医保部门说了，你要成为定点，还非得遵守价格制度，改不了。所以，要让民营医院发展，要推进他们一块改。

　　我简要的把医保政策说一下，第一条，我们城乡医保都没有说不给民营医院定的，现在观念转变了，但是医保的定点障碍，非盈利医院大体上没有，盈利性医院不少地方一律不得成为医保定点机构，还有这样的地方！我们贵州这方面是不错的，昆明不错，但是有很多地方说不让盈利性医院成为医保定点医院，原因很简单，他说盈利性医院企图赚钱，后来我反问他们一句：公立医院难道没有赚钱吗？一句话就问倒他们了。

　　价格政策，发改委现在企图改价格政策，但是他们要从药品最高零售价改成医保的支付价，这个问题就非常多了，没有办法细讲。下面这件事简要的提一下，医保政策最要紧的一件事，他拿了我们的钱，他得买单，如果按项目买单俗话说要数明细，这是不行的，因为医疗机构可以弄贵的，过度医疗嘛。所以要打包服务费，这是我们国家的政策，比如说谈判机制的制度化，没有明确的配套实施方案，所以民营医疗机构，你们现在还弱势，你们应该组织起来研究这个事，争取谈判机制要制度化。下面还有很多事，医保打包付费的方式非常多，有很多新的付费方式，这些付费方式，不同方式适用于不同医疗服务，这都是谈判的内容，这里面是非常要紧的。而这种改革，将在未来，从现在算起，未来两三年内，将成为中国医保改革的重点和重心，全世界的医改都要这么改，发达国家比较成熟，我们国家没有第二种办法。所以在座的，你们要搞民营医疗机构，无论是投资人还是实实在在的管理人，现在都要对这个问题加以重视，进行研究，然后你们在谈判中才能取得一定位置，否则的话就是稀里糊涂。

　　今天时间有限，还有一些问题没有办法细讲，尤其是付费的问题，我们国家付费改革中碰到什么问题，哪些障碍，这个对你们民营医院也是适用的。

　　我们要鼓励他们发展，要方方面面都要去行政化，这个是非常重要的。另外，要建立公平竞争的环境，建立这个环境，最要紧的是呼吁政府加快对公立医院的改革。政府对公立医院的改革，最大的改革方向是什么呢，我们十八届三中全会中提到，推进事业单位包括公立医院去行政化，减少政府没必要的行政干预。但是这条改革能不能推进还任重道远，谢谢大家！