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给三明医改模式泼泼冷水

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2014-06-21 19:28:17医学界杂志

  推行了两年的三明医改近日突然大火,一夜之间,鲜花和掌声淹没了这座福建小城,许多媒体评论说,这是“医院公益性的回归”,是中国医改的“系统性改革的样板”。这些似是而非的评价,有必要得到澄清!

  对于三明医改取得的成就,即便是最坚定的医改市场派人士都很难否认:三明医改具有相当的合理性--从披露的数据上看,它解决了医院的高药占比,在总医疗费用不增加的情况下,成功地缓解了医保的压力。假设医疗服务质量并未下降,则意味着,服务效率有所提升。

  作为一次“控药扶医”的改良,它将药品的虚高支出转移到了医疗服务费用上,提高了医院的实际收入,医方、患方和政府方都有益无害。

  然而医改不是变戏法,理想的医疗并不能一蹴而就,三明医改光鲜的表面却仍然难以掩盖其背后的体制缺陷,要想达到医改的最终目标--在费用可控的情况下,提供给公民更优质、更可靠的医疗上,三明模式,除了完成了控费的目标,其他方面所做有限。

  在《医学界》看来,三明医改至少还有三个方面的问题有待回答:

  一医疗服务价格畸低未得到矫正。医改后,控制药占比,压缩了药品商业贿赂的空间是好事情!然而三明市相关部门满足于止步于此,对目前畸形低下的医疗服务价格,并没有调整,在三明医改经验中,也没有总结这一条。而医疗服务价格畸低的情况下,最近2年,样板医院医疗服务费用收入上涨66%,大幅度高于全国平均增长水平,难怪有行家质疑:是否过度医疗、过度检查势头上升?

  合理的医疗服务价格,决定着医院收入,进而影响着医生收入。这个问题不解决,不是滥用药,就会滥用检查和手术。

  二是体制内的年薪制如何保证其合理性?三明医改中,对院长、医生实行年薪制,但在市场垄断的情况下,没有人才市场,“年薪”的合理性如何保证?实际上,到底院长是30万合理,还是10万合理,恐怕上帝也搞不清楚。具体到医生层面,医生的年薪制,在体制内只能根据工作年限、职称定级,现实操作中,根本无法通过年薪制奖优罚劣。在基层医改中,固化年薪制后,往往会出现工作积极性下降、学习动力弱化的情况,都需要重视。

  三是是否触及当前医疗体制的核心问题?三明通过政府的强力推进,迅速解决了医疗控费的问题值得称道。但透过现象看本质,当前医疗市场的痼疾,如:审批制导致的市场垄断、医生无法自由执业、医疗价格畸低、公私医院无法平等竞争、市场结构倒挂、优质医疗服务供给不足、医疗服务质量低下等等,并未被触及,事实上从披露的措施上看,改革绕过了矛盾,也因此无得到改善的可能性。

  透过热闹的媒体舆论,我们必须看清,三明医改的标杆意义有限,也远称不上是中国医疗改革的终极模式,其系统化的措施,本质上只是为了解决“医保费用不足”的问题。事实上,正是因为医保模式入不敷出,当地政府才推出了改革措施。

  医疗的问题,难道仅仅是费用问题吗?《医学界》认为,费用可控只是基础,医疗改革的最终目标,是打造一个“广覆盖、有效率”的“优质、可靠”的医疗体系。如果没有“可靠”、“优质”作为目标,则医改就会丧失方向。

  我们并不否认三明模式的合理性,但必须看到“三明模式”更多是为了解决燃眉之急--医保费用不足,而不是为了获得一个优质、可靠、高效率的医疗系统。那些导致医疗不可靠、体验差、低效率的最根本的因素,并没有得到矫正--从市场垄断缺乏竞争,到医生缺乏正确的激励体系,到医疗服务价格仍然扭曲。

  当然,这些问题,既不是三明医改带来的,也未必会因为三明模式而恶化。因此,我们必须为三明模式叫声好;同时,我们必须提醒公众--难道费用可控的医疗就是我们的改革目标?!

  相关阅读:那些年我们一起追过的医改模式

  宿迁模式

  2000年,宿迁市财政吃紧,政府根本无力投入社会事业,多数乡镇卫生院处于“投入少--运转难--服务差--收入少--运转更难”的境况。

  关于医疗资源的数据更显尴尬--宿迁全市拥有医疗卫生资产总额4.95亿元。人均卫生资产为99.1元,不到全省的33%。拥有病床5320张,千人拥有床位数只有1.06张,是全省平均水平的43.1%。面对这样的尴尬情况, 1999年,宿迁就徐徐开启了医改的大幕,主导方针是“管办分开、医防分设、医卫分策”。2000年,宿迁出台了“欢迎各类社会资本投资办医”的政策,即俗称为“卖医院”的“宿迁医改”。2003年,该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后,宿迁成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。

  2011年,宿迁市卫生局局长葛志健列出了一组数据,证明宿迁医改这些年,500多万老百姓都在改革中得到了实惠:

  1999年(医改前),宿迁卫生资产总额是4.95亿元,2010年(医改后)是41.86亿元,增长了7倍多,远高于江苏省的医疗资源增幅;1999年,宿迁财政对卫生的投入是0.32亿元,2010年是3.16亿元,增长了8倍,而江苏全省财政对卫生的投入增幅是2.4倍;其他如卫生总人员、病床数的增长均高于江苏全省和苏北五市的平均水平,而门诊人均费用、每床日平均费用、出院病人平均费用3个指标的增幅又全部低于全省增幅。

  神木模式

  “神木的医改模式是典型的公共财政‘补需方’,通过公共财政兜底来实现居民医疗保障水平的提高。”一位长期观察陕西医改的资深人士称。据介绍,神木医改模式的框架为:对农民、居民、企事业单位职工、公务员等都实行统一的医疗制度,门诊和住院费用报销设置恰当的起付线、报销比重和封顶线。同时神木还推进医保供方付费方式改革:基本按服务人次付费,以少量单病种付费为辅,一次提高报销标准,个人从起付线200元最高可至30万元,提高后统筹不足的部分全部由政府财政补贴。

  据神木县测算,这个县推行“全民免费医疗”,财政一年需要补贴至少1.5亿元,人均补贴400元左右,远远高于新医改方案的设计标准。神木模式的可复制性及可推广性也颇受质疑。

  安徽模式

  安徽医改通过实施基层医疗卫生机构综合改革,核定编制、分流人员,建立体现绩效的考核分配体制,补偿因药品零差率销售给卫生机构带来的资金缺口;同时,在药品招标采购中,率先采取“双信封”招标制度,首先确保药品质量,再实现最低价格中标,同时采取单一货源承诺、量价挂钩等创新举措,近一步压低药品价格。

  在此基础上,安徽将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系,所有收支全部纳入县级国库支付中心管理。同时实行卫生部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核,考核结果与经费补助挂钩;基层医疗卫生机构定期组织对职工进行绩效考核,考核结果与职工个人收入挂钩。

  2011年,媒体报道安徽医改模式时指出,安徽以基本药物制度实施为突破口,统筹推进基层卫生医疗机构综合改革的探索受到了多方肯定,国务院医改办称其“为全国医改闯出了一条新路子、提供了宝贵经验,值得全国其他省区市学习借鉴”。 但是,安徽医改模式自其推行至今仍存有广泛的争议。

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