梁万年：公立医院改革面临三难题 县级医院是突破

　　“在十一五医疗改革工作中，公立医院是改革试点，十二五规划是积极推进公立医院改革。可见公立医院改革是当前医改的重中之重。如果此题不破，基层医疗改革的成果也难以巩固。”国家卫生和计划生育委员会体制改革司司长梁万年在第七届医院院长年会上表示了公立医院改革的紧迫性。同时，他介绍了目前公立医院改革的多项重点任务，包括落实政府办医职责，取消以药补医，建立科学补偿机制、调整医疗服务价格，改革编制、人事、分配制度，做好信息化建设和完善合理分级诊疗模式等。“公立医院改革，应做好如何维护公益性、如何调动积极性，如何保障可持续发展这三大篇文章。”梁万年说。

国家卫生和计划生育委员会体制改革司司长梁万年，第七届医院院长年会大会主席。

　　县级公立医院改革是公立医院改革的突破口

　　梁万年表示，公立医院改革最根本的目的是满足人民群众的健康需求，提高人们的健康水平，构建覆盖全民的基本医疗保障制度。未来一段时间，公立医院改革的核心工作就是落实十二五规划，落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）的相关要求。

　　县级公立医院改革是公立医院改革的突破口。“从基本抓起，从基层改起，走农村包围城市的医改道路。县级医院覆盖区域大，5370多家医院分布在2000多个县市区服务了9亿人。当县级公立医院改革取得了较大成就时，基层医疗也就强大了。”

　　先改县级公立医院并不代表不改城市大医院。目前，我国已经确立了17个公立医院改革国家级试点城市，这个数字还将继续增加。

　　同时，还应围绕惠民便民原则，通过合理规划布局、正确功能定位、促进信息化建设、完善分级诊疗制度、社会力量办医等措施，加强医院的服务能力，以满足人们日益增长的健康需求与匮乏的医疗资源之间的矛盾。

　　“公立医院改革，应做好如何维护公益性、如何调动积极性，如何保障可持续发展这三大篇文章”。梁万年介绍了现阶段公立医院改革的重点任务：

　　1、落实政府办医职责 6项责任不能含糊

　　公立医院改革要改变公立医院的趋利性，维护公益性。这首先对政府提出了要求，公立医院就是政府办的医院，需要政府落实应该承担的办医职责。早在2009年，基本建设、设备购置、学科建设、离退休员工经费、支边支农公共卫生补助、政治性亏损——这6项政府应该承担的不可推卸的办医责任就写进了相关文件。目前在于督促落实，强力推进。不是一朝一夕之功，但“决不能含糊”。

　　2、坚决取消以药补医 医院收入来源只留两条路

　　2012年，《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（下简称33号文件）表示，以取消“以药补医”机制，来推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等多项制度的改革。

　　取消以药补医势在必行且需坚决执行。“取消以药补医不代表就是简单的取消15%的加成，也不等于把药房剥离，其核心是彻底切断医院医生与药品之间的利益联系。医院的药品销售应与医生医院的收入没有任何关系。取消加成、剥离药房都只是形式，是手段。”

　　33号文件还明确规定，医院由此减少的损失，由增加政府补助和调整医疗服务价格来补充。也就是说，公立医院运行此前收入的三条渠道——服务、政府、以药补医将只剩两条。

　　3、调整医疗服务价格 体现医务人员技术价值

　　取消以药补医后，如果没有科学的补偿机制，还会出现以器械补医，以检查补医，以不正当收入补医。科学补偿机制的一个关键点是调整医疗服务价格。

　　“当前我国公立医院的医疗服务价格严重扭曲，最不合理的是医务人员的劳务价值没有反应出来。调整医疗服务价格的核心就是体现医务人员技术价值，以人力成本为主的诊疗费、手术费、护理费应提升价格。”

　　调价的主体是谁，应该调到何种程度，这还需要进一步的调研。不管如何调，调价都需要保证两个基本前提，一个是百姓负担不能增加；二是医保可承受，如果医保基金穿底，政府要兜底。

　　4、改革医保支付方式 核心是后付变预付

　　当医改把医疗服务价格提升上来后，如果还按照后付费的支付模式，医保极容易穿底。医保支付方式改革的核心就是后付变预付，按病种、按床日、按人头等方式来打包支付。总额预付是让医院提升效率，控制成本，进行医保控费的重要手段。

　　支付方式改革实际操作起来遇到的困难重重。这需要做好配套，建立动态调整机制，建设信息系统，完善临床规范，做好全成本核算等，如果这些跟不上，“预付只会是看起来很美好”。

　　5、调动积极性 改革编制、人事、薪酬制度

　　审视编制制度 让医生成为社会人

　　公立医院的编制制度沿用于七八十年代，定编的主要依据是床位数。如今，公立医院情况已经发生根本性的变化，不少医院员工一半以上是编外人员，同工不同酬，给医院管理和人才引进等造成了困难。那到底还要不要核编制，如果需要标准应怎么定？

　　十八届三中全会发布的《决定》里提到：“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。”

　　在去行政化条件下，公立医院可以逐步取消身份管理，变成岗位管理，将医生变为社会人。

　　但是，将医生去单位化全部变成社会人还需要一定的时间，全面推开暂不可行。编制制度仍需要改革，使其变得更合理。

　　改革人事制度 定编定岗不定人

　　定编定岗不定人，这七个字是公立医院人事改革的核心。给编制、给岗位，但是人不定，采用聘用制合同制，让医生真正变为社会人，建立能进能出，能上能下的新模式。

　　改革分配制度 建立符合行业特点的薪酬制度

　　《决定》第46条里提到，医疗行业应“建立符合行业特点的薪酬制度”。

　　公立医院的定性是公益性二类事业单位。二类公益性薪酬制度是和国家事业单位系统一致，由基本工资，岗位工资，津贴补贴，奖励性工资即绩效工资四大部分组成。在此框架下，医务人员的工资组成是畸形的，基础工资很少，靠自己挣的奖励型工资占多数。

　　医生到底值多少钱？美国的医务人员薪酬由三个维度+一个调整系数来确定。三个维度：以是岗位的工作量、工作强度、难度；二是岗位风险；三是所在机构的运营情况；一个调节系数，就是CPI。我国医务人员的薪酬怎么定，还有待破题，可以确定的是，一定要突破原有的事业单位的框架。

　　在收入分配这一块，一方面要给医院给院长自主权，同时又要控制分配，不能过多逐利。

　　6、改善公立医院的内部治理结构

　　目前，我国的公立医院的导向存在问题，认为医院越大即越好。这需要公立医院从内部审视：到底什么样的医院是好医院？什么样的院长是好院长？什么样的医生是好医生？

　　公立医院法人治理结构受到了许多关注，但是是否适合每一层级的公立医院还有待考证。总体来说，在内部治理上，人员考核、成本控制、服务流程优化等方面要需要推动。

　　7、构建立体的公立医院监管体系

　　监管也是公立医院改革的重要部分。构建包括政府、行业、医院自身、公众、舆论等多方面的公立医院的立体监管体系，实现医院信息的公开透明。其中，卫生行政部门的挑战最大。

　　8、加强公立医院能力建设

　　人们日益增长的健康需求与匮乏的医疗资源的矛盾越来越突出。从表面上看，我国的医生多了，床位多了，实际上，我国千人口的床位数医生数护士数在发展中国家来说都是都是处于低位，缺口很大。

　　医疗资源不仅有限，同时还存在着结构布局不合理的问题。医生护士集中在大医院，在治疗型的医院。公立医院独大，社会资本较少。无疑，资源的配置需要改革，资源城市和基层的配比、综合和专科的配比，公立和社会的配比。

　　同时，我国大部分县级医院的能力还不够，国家要求小病不出县，但是仍有大量病人尤其是中西部的病人外转率很高。县级医院的能力有待进一步建设。大医院也需要进一步的核心能力建设，提升国内乃至国际的竞争力。

　　9、跟上配套改革 保障持续发展

　　做好区域卫生和医疗设施规划

　　“增强区域卫生和医疗设施规划已经到了必须出台的时候了。”从服务的提供体系来看，公立的和社会力量办医都应该在规划当中。区域卫生规划一般的基本单元是地市级层面的，中央定标，地方出资。规划必须是刚性的，它提出的要求是不能突破的。通过制定和实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，给社会力量办医留出空间。

　　加快信息化建设

　　信息化建设公立医院改革中基础中的基础，怎么强调都不过分。美国医改就有两个重点：“全民医保”和“信息化”。目前，全民医保遭到了重重阻碍，而信息化的进展相当快。这从另一方面可看到信息化建设的重要性和必要性。

　　推进分级诊疗制度

　　如果没有“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗制度。“老百姓随意到哪看就到哪看，看病难看病贵这个难题就无解了”。目前，分级诊疗制度已有一部分地区做得较为成功，如青海，全国范围内的完善和执行还有待进一步的推进。

　　规范人才培养

　　不管是大医院还是小医院，人才是个永恒的问题。目前，我国的公立医院面临着人才缺乏，结构不合理的问题，人才的培养、使用、管理、评价这几个关键环节都有待改进。

　　规范住院/全科医师培训制度或将得到推广。想当医生，先通过5+3的培训（ “5+3”模式，即先接受5年的临床医学含中医学本科教育，再接受3年的住院/全科医生规范化培养，该模式被业内视为目前最规范的全科医生培养模式），偏远地区可以暂时以3+2过渡。

　　促进上下联动

　　医疗资源上下联动的核心是促进医疗资源尤其是优质医疗资源的流动，最根本目的是将大多数的病人留在基层。

　　促进医疗资源的上下联动有三个问题需要重视。一是大医院不能把上下联动当成是抢占市场、扩大医院经营范围的手段；二是要解决体制衔接，基层医疗是公益性的，而大医院现行的运行机制可以说逐利型的，当两者结合，如何保持公益性；三是医院由各级政府的属地化管理，在这种情况下，应如何打通责、权、利。

　　完善药品招标采购

　　虽然目前药品招标采购存在价格不合理等诸多问题，但是药品的联合采购、集团化采购是国际趋势也是大方向。在十二五期间，这个方向不会改变，但是采购的办法和某些规定有缺陷，需要完善，将要虚高的水分挤干。

　　鼓励社会办医

　　《关于促进健康服务业发展的若干意见》（即40号文件）中提出：要广泛动员社会力量，多措并举发展健康服务业。

　　《决定》中也表示：鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。

　　附：《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》之关于医改

　　深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。

　　加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。

　　鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。