医管专家盘点新医改五年得失 公立医院改革寄厚望

　　目前我国的新医改已经进行了5年，回顾过去，新医改带来了什么具体改变？公立医院的绩效评价应该如何改进？卫生立法目前存在什么漏洞？公立医院应如何避免与社会目标越走越远？在11月16日的第七届中国医院院长年会主论坛“新医改五年与公立医院改革展望”上，众多嘉宾针对以上问题进行了深入的探讨。参与论坛的嘉宾有：北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立、上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫、中国医院协会副会长，江苏省医院协会会长唐维新、首都医科大学附属北京友谊医院理事长刘建、深圳市公立医院管理中心主任罗乐宣以及复旦大学国际关系与公共事务学院院长龙永图。

“新医改五年与公立医院改革展望”论坛现场

　　医改试点医院定位专业化和精细化

　　老百姓看病难未能很好解决

　　深圳是第一批国家公立医院改革试点城市之一，经过几年的研究探讨以及各政府和各部门的博弈，从去年开始，深圳在管办分开，医药分开，政事分开等几个方面已经有了实质性的工作。深圳市公立医院管理中心主任罗乐宣介绍，将医院定位为专业化和精细化管理，以管理学的方法进行统筹，边规划边实施，促进了政府和相关职能部门的改变，也使得多元化办医体制逐渐形成，不仅推动了现代公立医院管理制度建设，也改善了市民看病就医的体验，总体来说，改革促进了公立医院的健康、可持续发展。

　　“问题集中在看病难，因为社保不完善，目前的问题主要集中在看病难的问题上”，当然，改革并非一帆风顺，罗乐宣在论坛上指出新医改目前并不能很好地解决老百姓看病难的问题。同样来自改革第一线的首都医科大学附属北京友谊医院理事长刘建也提出要确定各层级医疗机构的职责，他认为，看病难和看病贵是因为就医无序造成的。一个人生病，可以一步就到三甲医院，社保部门规定了A类医院，这家医院可以医保的病人，可以事先不选择，直接到A类医院。“病人也是这样的，有病可以直接去，当时看似是很好的惠民政策，今天来看，打断了医疗卫生部门用几十年建立了就医秩序，三级医院使用过度，有的医院通过医改后，到医院拿药的门诊病人达到了80%”，刘建说道。

　　目前的情况就是三级医院除了要完成疾病的救治，同时还要承担大规模的药品问题，这是看病难的问题所在。而说到新医改，刘建这样评价：“北京的医改只有一项进行了变化，就是增加就医时的服务费，政府的金饭碗就是价格，北京调整了价格，社保部门并没有为此多掏钱，增加医生的服务费和增加的钱在医院这里是平的，类似这样的做法，我们期待在实际中逐渐可以多看到这样的模式”。

　　医疗服务的改革一直是难点

　　医患关系应该纳入公立医院的改革中

　　医疗改革作为政策层面的内容，包括三个层面的内容，第一是理念，社会和政治家的理念，第二是配套的制度，第三是技术性的问题，管理等。“我们现在做的很多事情，我们讲体制和机制，主要是讲制度和技术性的问题。比如说，现在讲的是财政补助，讲的是立法，讲的是绩效考核，讲的是药品流通机制，这些都是技术和制度和管理方面的问题，如果这些都是问题的话，我认为发展至今的100多年，问题都应该解决了，或者是有解决的趋势。” 上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫对新医改的进行总体持乐观态度，他认为，医疗卫生的理念，应突出在医疗服务上，这就涉及了三方面的问题：一是建立统一的全国基本医疗保障体系，让成本效益进入基本医疗保障包；二是成本效益中，最好的诊疗手段要进入基本医疗保障；三是建立以维护人民健康为最终目标，连续的医疗服务体系。他进一步解释道：“我们做一个CT和看门诊的时候，医院将成本降到最低，这就是效率。治好一个病，第一层效率再高，治一个病将各种各样的手段放在一起，将病治疗好了，但是使用的资源高。国家应该将资源用好，将全民的健康水平达到最优。社会目标应该以健康为目标，而且应该是连续的。”

　　而针对目前医患关系的乱象，江苏省医院协会会长唐维新也发表了他的看法。他认为，医院与政府都有义务为患者提供优质的服务，让患者满意，医患关系应该纳入公立医院的改革中。近20多年来，医患关系逐渐出现不够协调，不够合身，甚至紧张的状况，医疗纠纷频发，医闹和伤医事件时有发生，甚至有不少人说“该死”，社会舆论也极少为此发出强烈的谴责。“这种状况很不正常，医患应该是朋友的关系，战友的关系，伙伴的关系，因为医患的目的一致，目标同向，有着友好的充分理由和利益基础，没有多少可以挖空心思找出闹矛盾的理由。”唐维新说道。

　　政府越来越少的投入，使医院绝大部分的收入和维持正常经营的钱来自于市场和病人，患者不堪重负，医院内部的收支压力也将医务人员推向与病人对立的第一线。“主要是医疗事业的发展机制出了问题。通过医改，按照坚持公益性的要求，改革补偿机制，提高医疗保障水平，使医务人员全心全意以及毫无负担地去为患者服务，加强沟通，缓解医患关系”，唐维新最后强调，如果医改不能很好地解决医患关系，即使其他方面取得再好的突破，也是失败的，医患关系的改善也是衡量医改成功与否的重要标准。

　　十八届三中全会掀起全面改革

　　必将对医疗体制改革产生重大的影响

　　随着中国经济的发展，医疗卫生事业、健康服务业、养老业都将成为中国经济新的增长点，并且成为中国经济重要的增长极。无论是房地产还是保健产业，核心都是医疗卫生，没有一批优秀的医疗卫生人员，房地产也好，机构也好，都是空壳。

　　复旦大学国际关系与公共事务学院院长龙永图在论坛上指出，医疗卫生体制和其他的体制不一样，还是要强调坚持与政府为主导，同时充分的发挥市场的作用。“我们的公立医院依然是以体制为主体，这一点必须要坚持，因为医疗卫生事业，更多的是社会事业，在此过程中，政府主导必须要坚持，公立医院公有制基础性的作用，必须要坚持。这是搞好医疗卫生体制改革必须要坚持的内容，过去是这样的，现在也没有改变。”

　　公立医院要发展，首先需要建立一套评价体系。公立医院绩效评价是客观掌握工作成效的必要基础，也积极促进公立医院行为改变的动力与压力。那么，我们应该如何对公立医院的绩效进行评价呢？

　　北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医院的改革，评价好坏无非三个大的目标，即质量、效益以及公益性。绩效评价是一个核心的问题，它包括三个体系的建立，将公立医院的绩效目标转换为一个可测量的指标体系。然后依据这一指标体系进行检测，根据检测的结果有一个反馈。三个体系的建设，才完成了公立医院改革和基于科学评价的工作过程。“我们可以从过程指标是不是按照标准的临床路径走，一定程度上反应了医院的质量，最重要的指标就是所有工作的结果和效果”。