医疗费用支付制度改革促使药店规范化经营

国家人力资源和社会保障部社会保障研究所医疗保险研究室副主任 董朝晖

　　医保支付政策改革几大亮点

　　强化门诊统筹、淡化个人账户  对于零售行业这显然是一个机遇，因为这意味着医保基金在普通门诊的支出会大幅度增加，对常用药的支出也将大幅度增加。但这也是一把双刃剑，由于目前相当一部分地区规定医保定点药店中只能使用个人账户，而不能使用统筹基金。淡化个人账户，意味着医保基金对医保药店的支付将减少。

　　普通门诊实行按人头付费、门诊大病分病种按年付费及住院按病种付费  理论上来说，门诊按人头付费是很好的政策，因为鼓励了医药机构节约成本，同时加强了对患者全面的健康管理。但是从付费角度来说，其结果是强化了医药捆绑支付，医和药一起覆盖基层的医疗机构。使得患者购买药品的费用很难再流到药店去，门诊大病分病种付费、住院按病种付费同样存在这个问题。

　　这些政策对于行业的机遇，首先体现在预付制下医疗机构对于患者的用药管理动态要求提高，为医、药的专业化分工创造条件。其次是预付制促进医疗机构提高成本意识，激励医、药的专业化分工。带来的挑战则是，预付制下，医药捆绑支付，意味着签约的医疗机构将完全占有医保对门诊费用的支付。这将极大地影响药店的市场份额。其次，目前公立医疗机构没有成本约束机制，没有实施专业化分工的动力。

　　高负担病人的大病保险   是指对于个人负担较高，比如说超过了人均收入50%的患者实行大病二次补助，这些大病保险将主要由保险公司来解决。这个政策对于行业的利好之处在于：更多的高价药品可能纳入医保支付；保险公司具有较强的成本意识，激励专业化分工。带来的挑战则是：保险公司全国网络化运行，对药品供应商的整合提出了要求。

　　政策建议

　　开放医疗服务市场

　　对政府来说，首要任务是开放医疗服务市场，建立竞争性的医疗服务体系。竞争性的主要措施则是要使患者拿着处方在药店配药，支持在医院门口开药店，支持药店方便地转成门诊部，支持医生多点执业，支持社会资本投资药店和医疗机构，如此，药店才能与医院公平竞争。

　　竞争是分工的重要条件，只有医疗服务领域的竞争才能促进医药分开；而分工的目的是提高效率，医药分开的唯一目的是“医”“药”共赢，如果损害医院利益进行医药分家，这种分家也是不可持续的。

　　实行“三个分类支付”

　　对医保部门来说，医药领域的支付分为诊疗、处方药、非处方药三个部分，在多数国家，诊疗都是有医保覆盖的，处方药有部分覆盖，但非处方药却有相当一部分国家没有覆盖。

　　个人认为对于支付制度，可以实行“三个分类支付”方式，既人头费用于支付诊疗费，不要把非处方药和人头费捆绑，非处方药另外支付，这样可促进非处方药市场的竞争。同时应该把药店购药纳入统筹基金支付。简言之，门诊处方药和非处方药分类支付，甚至医（即诊疗费）、药分类支付。除了非处方药以外，慢性病人的处方药是不是也可以在药店购买获得，既然慢性病人有成熟的治疗方案，不需要再提供诊疗服务，可能几年如一日吃同样的药，这样完全可以在药师指导下做这个事情，可能比医师指导下做得更好。

　　除此之外，保险机构还应与药品供应商建立价格谈判机制。对于药店的药品供应来说，保险机构有两个要求：提高服务质量，降低药品价格。保险机构会把信誉良好的药店纳入定点，甚至提高优先级别。这个优先级别也就是说鼓励其接受门诊慢性病管理。另外我们如果把大众保险交给保险公司，保险公司有更强的动力节约成本，有更强的动力与药品供应商进行谈判。

　　行业对策

　　药店要规范行业行为

　　对于零售行业来说，最重要的是杜绝骗保行为。行政管理部门认为药店的管理比医疗机构难。比如药店屡屡出现刷医保卡买非药品、刷医保卡给别人买药、用医保卡套取现金等现象。

　　但我们也要看到一些大型连锁药店的管理还是比较规范的，总部对每个门店都有杜绝骗保的一整套规则，这样就可以得到老百姓和医保部门的信任。因此行业自律对于药店而言非常重要。

　　值得一提的是，对于零售药店而言，现有政策下，可能会出现经营模式的分化，一是加强与医疗机构合作，融入基层医疗体系；二是专业化发展，做强药品供应链。现在是药店融入基层医疗体系非常好的机会，因为在基本药物制度下，基层医疗机构有处方，但是缺药品；药店有药，但缺处方权，两者正好互补。再者，药店完全可以为慢性病人提供专业化的药事服务，获得医保“门诊慢性病”定点资格。第三，药店要争取政策，使部分门店可以转化为门诊部。

　　在专业化发展方面，首先可以为大医院进行药品管理，帮助大医院实现药品零库存，这也是很多大医院需要的。第二，为医保提供全面的药品管理服务，包括价格信息、药品采购、用药合理性监控等。最后，就是为消费者提供全面的药事服务，比如说用药咨询、健康管理。