专家谈3年新医改 公立医院改革扯后腿

　　2009年4月6日国家公布新医改方案。现在“三年过渡期”已经结束。朱恒鹏、刘国恩等多位专家也对3年新医改进行了点评。

　　朱恒鹏：这三年，成绩最大的是全民医保。第二，公立医院改革的试点城市进展不是很大，但一些非试点城市有一些实质性的动作。第三，基本药物制度，这三年下了很大力气，但公立医院、社区医院、村医都受到了很大的打击。

　　指望通过基层医疗机构降低药费本身就有很大的问题。卫生部公布的统计数据：卫生院、村诊所、社区中心、民营诊所这些基层医疗机构合在一起，解决了我们国家62%的门诊量，28%的住院量，但是他们的药品费用不到全国总药品费用的10%。这些数据表明基层医疗机构，药价高准确讲药费高根本不是问题。

　　基层医疗机构的问题主要表现在：第一，基层医疗机构服务能力较弱，所以基层医疗机构改革的重点应该是如何强化服务能力。这就需要考虑两个要素：一是如何留得住人才；二是如何让现有的人才工作的更有积极性。现在很多好医生都在流失。一些看病很好但是考不上执照的老中医，被挤出去了；还有一些老中医本来一年能挣十多万，但是定工资定岗，把工资定低了，人家也走了。最近卫生部又公布了去年的统计快报，基层医疗机构的门诊量和住院量都大幅度下降了。

　　第二，基层医疗机构用药也存在一定问题。基层医疗机构和二三级医院相比，药品安全和质量隐患更大。所以，应该考虑如何提高基层医疗机构用药安全性、有效性。但以曾经的“安徽模式”为代表的药品招标制度，使得一些质量不可靠但价格低的药品，堂而皇之的进入了采购目录。这极有可能埋下基层医疗机构用药安全的更大隐患。这在基本药物制度上肯定是存在很大问题的。

　　第三，从政府财政支出上来讲，公共卫生水平有了很大提高。政府把钱掏了，但是公共卫生是不是真的就提高了呢？我在基层调研，不敢有所疑虑，他们的确干活了，号称给全民建档案，建档率多少多少，但实际情况可能不尽如人意。

　　刘国恩：过去三年的医疗体制改革，尽管目前还存在很多问题，但我还是要强调和坚持一个基本观点——基本医疗保障制度作为中国解决老百姓看病就医的筹资方式，是非常正确的。因为与基本医疗保障制度相对应的，一个是政府什么都不管，另外一个是基于税收的公费公办医疗模式，就像英国的模式。我们在前期医改讨论中，对这两个模式都做过非常深入细致的讨论，做过利弊比较。国家选择的医疗保险模式是对的，并且从过去三年的实践来看，推进的速度、成效也是有目共睹的。

　　第二，基本药物政策作为当时国务院医改的核心内容之一，在执行过程中，我们逐步发现了很多问题。一个新政策出现问题并不奇怪，重要的是如果发现了问题，就应该敢于纠正问题、改正错误。基本药物政策实施之前，全社会关注更多的是药价虚高，所以我们采取了很多措施来解决药价虚高的问题。可是在执行过程中，药价虚高还没有得以解决，而某些地方又出现了新问题：药价虚低。药价虚高和药价虚低在中国同时出现！这就是政策性问题，所以一定要正确评估政策，并勇于正视和采取措施纠正其问题。

　　第三，公立医院改革。公立医院改革涉及了整个医疗服务提供体系的变革。如果没有公立医院改革的成功，很难想象高端医院和社区卫生能够扮演各自本来应该扮演的角色，因为社区医疗服务和公立医院改革是紧密相连的。特别是要实现分级诊疗、双向转诊，如果公立医院改革不到位，基本上是不可能的。

　　公立医院改革必须解决医务人员的流动问题和发展资金问题。一是人员的流动。中国260多万的医生优质资源，如果不能解决在全社会的有效流动和配置效率问题，公立医院改革怎么改？在现行体制下，医生成了每个公立医院的自有财产，不要说公立医院和非公立医院共享这个优质资源，就是公立医院之间也不能很好的配置，人力资源固化在了各个机构，不能自由流动和优化配置，谈何医疗服务机构的效率提升？另外是资金问题。财政哪有那么多的钱来推动公立医院改革发展？所以说，推动社会办医不仅仅是还社会力量一个公平的创业发展机会，更大的意义是增加公立医院自身的改革发展所需的的资源基础。同时，一旦有充足的社会力量进来，才可能更好的进行一视同仁的有效竞争和管理。事实上，也只有确保一视同仁的市场原则发挥作用，才可能确保竞争主体的健康成长。如果在一场球赛中，不能够做到两队的一视同仁规则，你会期待这场球赛的结果吗？

　　朱幼棣：怎么确定医改的概念。第一是中国医疗体制的改革和中国卫生事业的发展，从“大医改”概念来说，我们取得了很大的成就。但总体而言，这几年的所取得的主要成绩，还属于发展的范围，是增量部分。小概念的医改，是医疗卫生体制的改革和医院机制的改革。从小概念来说，这个改革进展是缓慢的。如何建立公立医院的现代医院制度，管办分开、医药分开，这些都是关键的核心问题，现在进展不尽如人意。三年新医改所取得的成绩是毫无疑问的，但如果只陶醉于成绩，我们改革下一步就很难走。三年过去了，从大概念来说，国家投入很大，决心也很大，从小的概念来说，力度很大，而且也切入到了核心问题——医疗卫生体制性的问题，公立医院如何增加活力的问题。

　　熊先军：我认为应当把这三年放在1998年到2020年这个历史的长度里来评价更客观。严格来讲，这三年是前一段时间医疗保障制度改革的一个延续，是其中的一个阶段，也是到2020年实现改革目标的一个基础性阶段。在这个阶段里面最主要的突出特点就是它的规模和速度：规模扩张很快，速度发展很快，保障水平提高很快，总的来讲是规模和量的增长比较突出的。这个突出的进展是基于从1998年以来的医疗保障制度改革，以及职工医院保险制度、新农合和居民医疗保险制度的地逐步建立和逐步发展。医疗保障制度完成了从计划经济到市场经济的改革，并发展到今天的规模，医改可以说取得了很大的成就。

　　医疗保障制度的发展能提高老百姓的购买能力，但供方的低效率等问题仍然存在。这三年我们也在探索，比如基层医疗机构建设和公共卫生服务，等等，为今后的机制性探索打下一个良好的基础。三年医改过去，在建机制这一方面可谓成效不大，甚至思路不清。接下来到2020年之前的最重要任务就是机制建设。这个推进难度是很大的，需要各个部门以及党委政府强力推进，但是难度比前一段时间的规模扩张更大，应该引起全社会的重视。

　　庄一强：医疗改革是民生改革，是社会改革。现在医改就是从一个技术层面的改革进行到社会层面的改革。我非常同意熊会长的观点，三年只是一个阶段，还需要很多个三年，需要从技术性的改革到民生改革、社会改革，来综合看待。

　　综合三年新医改，这里面有三个成绩、三个不足、三个误区。

　　第一个成绩，新农合、城市居民保障做的不错。第二，重视县医院的发展，新医改下沉。第三，加强基层医院社区乡镇卫生院的建设。

　　三个不足：第一，公立医院的改革是不足的，更多的是只听楼梯响，不见人下来。城市试点，十六、十七个城市多是试点，没有形成有效、可复制的规模性改革。第二，公益性回归遇到难题。第三，医患矛盾越来越尖锐。

　　三个误区：第一，我们一直在说医改是一个世界性难题，我觉得这是一个误区。把医改作为世界性难题，我觉得有一点推卸责任，这是中国本身的问题。第二，医改到底是改医院还是改政府的相关部门。老说医改就是改医院，医生怎么不好，当然医生也有问题，医院也有问题，但这是个结构性问题，它的顶层设计导致了今天这个样子。改医院还是改政府，我认为是要改政府的政策，修正政府的顶层设计。第三个误区是，虽然大家都认为医保做的很好，但是我觉得一个误区是：医保不都是政府出的钱。其实医保三大块，新农合是政府出钱的，城镇居民基本医疗保险是政府出钱。但是城镇职工基本医疗保险是企业+员工出钱，这是一个误区。

　　熊先军：改革二字到底是什么，很多人拿医改是世界难题来说话。其实中国医改之所以难，是因为中国曾经有计划经济，到如今在很多领域的改革还没有完成，其中包括医疗领域。英国、德国、日本等发达国家不存在有计划经济这么一个历史。中国改革的特殊含义，就是对原来计划经济下形成各行业管理体制及其政策的彻底改革。

　　我觉得总结成绩，不能忽视改革的复杂性，分析问题，也不能否定改革的历史及其成就。今后的改革更难，需要坚守以往的经验，需要在历史的基础上发展和创新。绝对不能否定前阶段改革的历史，简单用成败论来评价。

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