取消药品加成不会改变二三级医院药品购销行为

　　近来很多人都问我同一个问题：“取消药品加成（实施零差价），会对县级医院（及三级医院）产生什么影响？会消除药价虚高、大处方现象吗？这样做会消除‘以药补医’现象吗？会对药品流通行业产生什么影响？”

　　我的回答很简单：“不会！”

　　说的更具体一些：“仅仅是取消药品加成，哪怕再辅之以收支两条线制度，不会改变二三级医院现行药品购销模式，不会改变医生现行处方模式，也不会对药品流通行业产生什么影响。”

　　每次这样回答，立刻就遇到第二个问题：“为什么？”

　　既然是问产生什么“影响”？是否会“改变”？自然需要说明两点：（1）二三级医院现在的药品购销模式是什么样的？医生现在的处方模式是什么样的？（2）取消药品加成实施零差价后，二三级医院的药品购销模式是什么样的，医生的处方模式是什么样的。如果两者有所不同，那就是有“影响”，会“改变”；如果没有什么不同，自然就没有什么影响。

　　目前二三级医院的药品购销模式是什么样的？系统的描述可以写上万字。此处只讲要点：二三级医院用药首先经过政府集中招标，假设某药中标价100元，医院就只能以此价格采购。医院100元采购该药后，按照政府规定可以加价15%，即115元零售给患者。我们这里假设患者带着510元钱来看门诊，挂号费5元，医生处方4盒药，患者总共支付465元。这就是大家通常所讲的“大处方”。

　　医院及其医生从一盒药上赚多少钱呢？大致分为如下三个部分：（1）合法的加价收入15元；（2）药品供应商私下向医院返利20元；（2）药品供应商私下向医生支付回扣20元。也就是说，一盒中标价100元、零售价115元的药品，医院及其医生大致从药上赚到55元，这就是所谓的“以药养医”或者卫生部所讲的“以药补医”体制。

　　还需要啰嗦三点：

　　（1）为了避免有人纠缠细节，这里所讲的“药品供应商”是指包括制药企业、批发配送企业、居间人、代理公司等都在内的供应商复合体。医院采购药品的那100元钱，不管是由医院直接支付，还是通过政府成立的药品采购中心支付，最终都是支付给这个“药品供应商”。而这个“药品供应商”则会从中拿出20元悄悄地返利给医院、再拿出20元悄悄地回扣给医生，至于剩下的60元如何分配，与本文主题无关，不再赘述。

　　（2）院长朋友不要和我矫情：“朱教授，你说的不符合事实，自从200*年以来，我们就没有再拿过返利”。返利的形式丰富多彩，相当能够体现出中国人的高智商。拎着麻袋直接送现金，现在的确很少用在医院返利上了。此处无意介绍五花八门的返利方式，就说一种吧。众所周知，医院药品回款期很长，比如某著名三甲医院药品回款期是一年。目前，一年期贷款成本至少要10%左右，民间信贷市场上甚至高达40-50%。医院是个现金流充裕的机构，患者买药从来都是现款支付的，所以医院不差钱。不差钱，药品采购款回款期还要拖延一年，意味着医院可以获得该款项一年的利息收入，大致在10-20%之间吧，是高是低取决于医院的财务管理水平。这实际上就是药品供应商的隐性返利。我想，没有几个院长敢说自己药品采购及时回款吧？

　　（3）有关部门也不要矫情：“医生收受回扣是个别现象”。如果是这样，咱们什么也别说了。

　　总之，如果说目前医院卖药只有那15%的毛利率，各级政府部门、五花八门的媒体、以及全国人民天天在那里义愤填膺地抨击“以药养医”现象，就实在是太不厚道了。要知道，即使那些餐风露宿摆小摊的菜贩子，买根黄瓜的毛利率也不止50%。仅仅是15%的毛利率就说人家“以药养医”，“药价虚高”，太欺负人了。所以，无论如何，15元的合法加价之外，另外那（20+20）元收益肯定存在。

　　说清楚了现状，开始说影响。

　　取消药品加成后，二三级医院如何卖药？如下：100元采购、100元零售，财政补贴15%的加价率损失。100元采购款，或者由医院直接支付给供应商，或者医院上交财政、再由财政支付给供应商，后一种方式意味着对医院实施收支两条线制度。

　　在这种情况下，医院还要不要那20元钱的返利？医生还要不要那20元钱的回扣？为什么不要？政府只给了15元钱的补贴，医院和医生如果不要，意味着收入由此下降40元，或者说下降了72%，这可能吗？

　　从另一个角度讲，不管是直接从医院拿，还是改为由财政支付，药品供应商拿到100元采购款后还给不给医院那20元钱的返利？还给不给医生那20元的回扣？有什么理由不给？对于药品供应商来说，过去卖药100元、现在还是100元？有何不同？有什么理由改变销售模式？如果不给医院那20元返利，医院凭什么继续采购你的药品？如果不给医生那20元回扣？医生凭什么继续处方你的药品？即便你卖的是临床必需且独家供应药品，医生凭什么继续开大处方尽可能多的销售你的药品？

　　因此，结论很明显：即使实施了取消药品加成（零差价）并且配套以收支两条线制度，医院及其以上还是和过去一样卖药：卖高价药+大处方。医院、医生的行为不会改变，药品供应商的行为也不会改变。老百姓面对的还是药价虚高、过度用药、药品费用居高不下。

　　可能有人会说，不对！过去老百姓买一盒药115元，现在只需要100元了，药价从而药品费用下降了大约15%（准确讲是13%），老百姓的看病负担还是减轻了！

　　很遗憾，这种说法完全不对！老百姓的看病负担并没有减轻一丝一毫。为什么？过去看病直接掏115元给医院，支出是115元。现在看病呢？掏100元给医院，然后再掏15元给税务局、再通过财政局转交给医院，老百姓的看病负担还是115元！

　　不是吗？你以为财政给医院增加的那15元补贴不是从老百姓的口袋中掏出来的？

　　有人又说了，我们可以在不增加老百姓的纳税负担的情况下增加公立医院的财政投入，比如减少三公开支、然后把由此节约的财政资金用于增加对公立医院的财政投入。这种政策主张非常好，10多年前我也这么想来着。问题是，做的到吗？减少公车支出、改革公车制度，喊了多少年了？做到了吗？

　　退一万步，即便不增加税收、调整财政支出结构可行，还是存在一个问题，减少三公开支节约下来的比如说1000亿元财政资金到底是应该用于增加公立医院财政投入、还是应该用于增加教育投入、还是应该用于增加新农合补贴、或者应该用于造航空母舰？反正，花在医疗上，就不能花在教育上！老百姓的看病负担降低了，教育负担就降不下来。