正被边缘化的浙江基层医院

　　在用药受到限制之后，基层医院原有服务功能迅速萎缩;同时，由于财政补偿与医院原来运营模式下有较大缺口，某些县基层医院甚至已经发不出非编人员的工资

　　对于医院定位的改变，此时此刻站在《医药经济报》记者面前的绍兴县钱清人民医院院长袁荣明，显得有些无奈：“基层医院功能萎缩了，住院病人大幅减少，那大医院不更加人满为患了?”因为用药限制，钱清人民医院如今无法再收治诸如心脏病之类疾病的患者。

　　而钱清人民医院的现状，也正是浙江省推进基本药物制度之后试点社区医院和乡镇卫生院的实际境况。

　　浙江是全国推行基本药物制度最早的省份之一，去年底即进行了基本药物的招标采购和配送商遴选，并于今年2月25日起在全省30%的基层医疗机构实施基本药物制度。

　　服务功能萎缩

　　袁荣明告诉记者，钱清人民医院原本是钱清镇乡镇卫生院，占地面积20亩，建筑面积11600平方米，包括下属9个社区卫生服务站，医院共有员工192人，在编职工120人。医院设有临床中、西医内外科、全科、骨伤科、妇产科、小儿内科等临床学科，并设有规范化的健康体检中心。

　　实施基药制度以后，钱清人民医院原则上只能使用国家基本药物目录内的307个品种、150个浙江省增补品种和12个慢性病用药品种。在用药受到限制之后，原有的服务功能急速萎缩。

　　“试点半年来，医院门诊量增加了30%左右，但住院人数却下降了，原因就在于医院定位改变后，只保障常见病、多发病等基本医疗服务，用药的限制比较大，住院的病人减少了，每天仅有30个住院病人。”袁荣明告诉记者。 据了解，绍兴市从今年2月25日开始实施基本药物制度，先在两个县推行药品零差价，绍兴县即为其中之一;到6月31日，全市所有二甲以下乡镇卫生院和社区服务中心实施基本药物制度，但零差价还仅限于先行试点的上述两个县。

　　“实际上，307种基本药物中，医院能用到的只有100种，就算省里增补150种也还是不能满足需求。”在袁荣明看来，医院服务功能的萎缩主要原因在于用药限制和品种结构不合理。在实施基本药物制度之前，钱清人民医院的用药品种约为400种。

　　而钱清人民医院的情况，与记者从杭州临安市一些社区医院所了解的情况如出一辙。

　　作为杭州临安市锦城街道社区卫生服务中心的院长，王炳江现在头疼的问题与袁荣明差不多，他现在最怀念的是以往“临安模式”下的美好时光：临安锦城街道社区卫生服务中心承担着辖区内11个社区、80个行政村、约17万人口的医疗服务;2006年门诊量为8.5万人次，医疗业务收入2100万元，其中，药品收入就达1234.17万元，占整个医疗业务收入的58.77%。

　　2007年以来，临安市探索出社区医院“药房三方共管”、通过药品比价采购、指定一家商业公司配送并让利百姓、引入银行机构信用结算的“临安模式”。在此模式下，锦城的医院药品销售让利平均为9.0%，2007年每张门诊处方药费平均下降了4.70元，住院病人的平均药费下降了89.72元;与此同时，医院药品收入占医院业务收入的比重变为54.15%，比执行“临安模式”之前下降了2.63%。

　　但基本药物制度实施以后，原有模式只能放弃。据了解，现在锦城的医院的月用药金额锐减至50万元，住院病人随之减少，医疗业务收入也呈下降趋势。

　　相比之下，条件较好的社区医院和乡镇卫生院的情况则稍好一些。按照《浙江省基本药物制度首批实施县(市、区)工作方案》，对于在30张及以上住院床位的基层医疗机构的住院病人的用药，可采购部分其他常用药品，其使用的品种数量控制在总品种数的40%以内，药品销售收入控制在总药品收入的30%以内。“部分其他常用药品”，是基层医疗机构目前仅存的一点自由空间。

　　但记者在采访中发现，亦有条件较好的社区医院的非基药用药比例高得离谱，国家基本药物307个品种的实际使用率不到品种总数的20%。

　　财政补偿任重道远

　　而让浙江基层医院院长们更头疼的，还是医院少了药品收入这块重量级收入来源之后医院如何正常运转的问题。据了解，由于财政补偿与医院原来运营模式下有较大缺口，某些县的基层医院甚至已经发不出非编人员的工资。

　　基本药物制度实施以前，钱清人民医院的药品实际加成率有100%，药品收入占医院收入的比例接近70%，一年的药品利润约有1.4个亿，而一年的医疗服务收入才720万元。而基本药物制度实施后，财政补偿实行预付制，半年补偿了235万元，与实际所需的缺口有500万元。

　　“现在医院是用积蓄给非编人员发工资，积蓄没有了，工资也就发不出了。”袁荣明坦陈。

　　按照去年数据来测算，绍兴县所有二甲以下乡镇卫生院和社区服务中心实施基本药物零差价的政府财政补偿金额将达到1个多亿。不过，该测算是按照15%的药品加成来计算的，而且还忽略了基层医院每年约15%的增长率。而在实际药品加成率远超15%的情况下，上述测算的补偿金额显然远远不够。

　　记者还了解到，浙江省另一个县级市2009年全部基层医疗机构药品总收入是1.86亿元，其中利润为9400万元，毛利率为50.3%。医疗服务总收入为7000万元，利润为4800万元，财政拨款2038万元(公共卫生财政拨款1560万元，经常性财政拨款478万元)，可用经费为1.62亿元。最大支出是医务人员薪酬支出，该市基层医疗机构现有员工1779人，有编制者672人，无编制者1007人，仅薪酬支出全市一年为1.14亿元。

　　这即意味着，实施基本药物制度以后，医院药品利润消失了，该市将会出现9000万元的经费缺口，当地县级财政能够提供的补偿只有500万元，而省级政府显然也财力有限。据了解，省市两级财政来补偿药品零差价，浙江省需要增加100亿元左右的财政支出。

　　“而且，政府认为的补偿到位与医院理解的补偿到位是有差距的。原本基层医院不受限于15%的药品加成政策，其实际的药品加成一般都在60%以上，甚至高达130%的也有。”浙江海王医药董事长宋建华告诉记者：“对于基本药物制度，政府以前觉得简单，现在感觉实际‘水’很深。”

　　8月下旬，浙江省卫生厅等六部门确定了第二批基本药物制度实施县市区工作方案，确定将39个县(市、区)作为第二批基本药物制度实施地区，并在年底前启动。更大范围内的制度实施必然会使得政府的相关财政支出越来越大。届时，政府是否应该考虑如何维系制度的顺利推进以及基层医疗机构在服务功能上的平衡与发展?

　　“让基层医院收取处方药事服务费、由医保报销药事服务费，可能也是办法。我们浙江现在还没有启动药事服务费的试点。”袁荣明说。

（实习编辑：廖志伟）