“两票制”再次经受考验

　　生产企业开票销售给商业企业，商业企业再开票销售给医疗终端，不经过其余的中间环节，此即所谓的“两票制”。“两票制”最早出现于《广东省2007年药品挂网采购方案》，方案要求一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接给经销商开具发票，该方案一经实施就面临巨大的阻力，反对声一浪高过一浪，《广东省2008年医疗机构药品阳光采购实施方案》经过多轮讨论和修改，终于在2008年4月做出了重新的规定，允许进行一次转配送，业界普遍认为这是市场机制的胜利，“两票制”将从此退出历史舞台。

　　然而，2009年1月卫生部、国家发改委等六部委联合下发《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》(卫规财发〔2009〕7号)，该文件明确规定“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次”。此规定重提两票制，并鼓励一票制，让业界对此充满疑惑;2009年9月福建省率先相应，出台了《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《药品集中采购药品配送企业资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》三个文件，明确规定以“两票”替代目前常见的“三票”甚至四票，可以减少流通环节，挤掉药价水分，并于2010年在基本药物的集中采购中开始正式实施，福建的“两票制”能够摆脱广东一样的结局吗?两票制将再次经受考验。

　　两票制源于认识的误区

　　目前各地药品集中采购方案中对于流通环节的规定基本有三种方式，一是延用7号文件的说法，原则上只委托一次;二是明确“两票制”，不允许转配送;三是明确允许一次转配送，即“2-3票制”。国家政策和各地力推“1-2票制”，是想通过减少流通环节，达到降低虚高药价，有效治理医药购销领域的商业贿赂，解决老百姓看病贵的问题。此政策设计的美好愿望和良苦用心无需置疑。正如相关部门和人员强调的“药价虚高是流通环节过多，层层加价所致”，这个貌似合理的认识，却存在着巨大的误区，导致了鼓励生产企业直接配送或委托商业公司配送，原则上只委托一次的规定出台。

　　我们都知道临床产品价格的形成是生产企业申报，物价部门批准，各地备案，通过招标确定中标价格，再由物价部门按照价格政策核定零售价格，医疗机构按照物价部门制定的零售价格执行。生产企业通常采用倒推方式，进行价值链的划分，在进入流通领域之前产品的各级价格早已设计好了，因此其在终端的价格无论是经过几级的流通环节基本不会有太大的变动，其次，目前我国社会药店的药品通常为2—3票，但是相同药品零售价格却远远的低于医疗机构经过1-2票的零售价格，;第三，生产企业直接配送，中间没有了流通环节，药品价格应该最低，但是，据调查目前采用此方式配送的生产企业产品价格，却远远的高于同类产品的药店零售价格，由此可见药价虚高与流通环节的多少没有直接关系。

　　随着社会的发展，专业化分工越来越细，尤其是近年来医药流通领域现代物流的蓬勃发展，第三方物流、药品配送的专业化服务成为提高行业整体效率、降低配送成本，减少资源浪费的必然趋势。只委托一次和生产企业直接配送显然是不利于行业未来发展的，按照市场规律，流通环节的多少是由生产企业的销售模式和产品的市场竞争程度决定。最优化的流通层级将由市场竞争决定，优胜劣汰的结果必将是最有效、成本最低的。生产企业渠道的长度、宽度、广度，不是政府可以规定的，目前药品从生产企业流通到终端经过2-3票，就是通过长期市场竞争形成，是业界普遍认为配送成本最低、效率最高的渠道模式。

　　两票制冲击代理制销售模式

　　“两票制”不仅影响渠道的层级，而且冲击目前的代理制销售模式。如果真正的彻底实施两票制，以招商为主的生产企业、以代理为主的商业企业、医药自然人都会面临前所未有的冲击，代理制销售的模式将会消失。

　　代理制销售模式在中国医药行业的应用历史只有10多年的时间，由于在产品同质化严重、带金销售盛行时代解决了中小型企业只有产品，而“无队伍、无资金、无品牌、无终端网络”的营销难题，其表现出旺盛的生命力，目前被国内大部分生产企业采用，就连外资企业也争相效仿。临床药品要实现销售必须具备两个要素，一是通畅的商业渠道，二是终端临床的推广。依此现有的生产企业分为三类，一类是两者均由企业自己完成，如外资企业和部分国内自建办事处的企业;另一类是企业自己负责商业渠道，终端临床推广由代理公司或自然人完成，如以招商为主的生产企业;第三类企业是部分产品自己完成，其余产品委托代理。对应于生产企业分类，医药商业公司也可分为三类，一类是主营批发，以分销为主;一类是分销和直销兼顾，一类是只做产品代理或过票。目前第三类商业公司的数量比例不低于70%。

　　生产企业通常会以底价给代理公司或自然人的挂靠公司开票发货，代理或挂靠公司再以高价开给有资格进行医院配送的商业公司，价差用以支付终端推广的各种费用，再由该商业公司开票给终端医院，此为三票，有时也会有商业公司进行分销再到终端，即四票。“两票制”的初衷是将代理商、配送商、分销商三个环节压缩为一个环节，从而解决过票的问题，削减中间费用，降低药品不合理价格，让利于民。可客观上讲，如果医药不分、管办不分和顺价加价的机制不变，医生、医院价格越高越好卖的趋利性不变，就是只有一个环节，终端推广的工作依然会有人去做，要么生产企业完成，要么代理商和自然人转换方式完成，只是过票、洗钱的工作由代理商转换为生产企业，因此生产企业洗钱的能力将决定药品临床销售的能力，可见两票制的推行对缓解药价虚高和看病贵难题作用甚微，相反拔出萝卜带着泥的做法也将极大地影响正常的流通渠道。

　　从广东、福建等省推行两票制的实际效果看，流通领域的集中度较以前有所提高，但也带来了区域相对的垄断;经营秩序、过票行为在一定范围的得到了限制，但是扬汤止沸，并没有从根本上解决药价虚高的问题。路漫漫其修远，两票制仍需要经过实践的检验。

（责任编辑：姚琦）