于明德: 解析医药产销形式与基本药物政策

　　什么是医改?

　　首先说医改。什么是医改?我回答医改就是改医，改医就是医改。这次医改主要想改点什么?我说就一件事，你别原文了，那原文我都读好多变了，太死板了，13300字，六个方面。我们把它最简单、通俗的抽练一下，这次医改主要想干什么事呢?就是保两民，保证农民、保证居民的最低医疗保障，如果这个目标实现了医改就胜利了，就这么一个标志。第三个问题，这次医改和以前医改有什么不一样的地方?我说就差一个字，以前的医改核心要实现广覆盖，这次医改核心要实现全覆盖。

　　这次医改和以前医改有很多变化，我择五个比较重要的变化。

　　最突出的一个变化，这次改革它的发动和以前各次改革的发动是不一样的，这次改革是完全中央在认真调查研究总结了20多年来我们在医疗体制改革方面正反两方面的教训，然后非常清晰的提出这次改革的任务和目标，它的架构，在十七大预先给本次医改定了调子。医改的指南针就是胡锦涛的这段话，谁也超不出这段话。我们在十七大以前曾经对这段话里的某些字句争论不休，现在搞的太清楚了。就医药分开四个字，到现在二十多年中一直有不同意医药分开的意见，大家辩论讨论，政事分开的问题，就这么简单的四个中国字，我们开多少次会都讨论不清楚。我们说政事分开就是政府和管理的行政事业单位都不能发生任何联系，但是也有领导说不叫政事分开。所以像非常重大、非常关键，看起来比较普通的字眼在医改的主要部门中长期争论不休，使我们医改始终没有进展。医改我们的评价就好像是东北人扭秧歌，左晃右晃，转一圈还是那俩脚印。

　　胡总书记在十七大报告中对医改定了这样一个方向，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，这就是我们做药人的失明。

　　温总理也在这个方向性的前提下做了具体的阐述，医改为什么这么难?搞了好几届政府的改革搞不下来，医改进行这么多年最后没达到群众特别满意的程度一个最主要的原因就是医疗卫生事业改革关系到13亿人的切身利益，而这13亿的诉求又有很大差异，用同一个政策把所有人的诉求统筹到一个政策中说一个很难的事情。第二个难，感觉到在从事这项改革的各个部门协调当中耽误很多时间，你说胡总书记都说了要政事分开，它还给说成是两个司局做就叫政事分开，医药不能分开，没有武器怎么打仗，等等这些事就拖延了很多时间。

　　本次医改的五大变化

　　这次医改我们感觉到用第一次在党代表大会上如此清晰、明细、明确、具体阐明医改方针和目标;第一次就关系全民利益的重大政策向全民征集意见;第一次提出全覆盖，我们过去参加过上届政府的医改，都是讲广覆盖，主要是财政拿不出来这么多钱来，2003年我们国家财政只有2万亿，它根本不可能拿出8500亿做医疗改革。这次是因为我们这些年来中国的经济快速发展，财政力量壮大，政府才可能拿出一批巨资实现全覆盖。

　　有五个方面的变化：第一个变化，领导医改方式变化。这次中央明确了这次医改的方针最重要的目标是保穷人和低收入的人，这是非常鲜明的一个立场，这是和我们和谐社会建设的总方针密切相关的这么一个医改的目标。在这样一个目标指导下国务院这次医改的原则，国务院定政治框架协调一下，具体的试点方案一省一策，自己各省根据你的实际情况组织实施，而且还鼓励你开展多种形式的实践，你可以不一样。这样的话就把地方参与医改的积极性充分发挥出来了，也进一步缩小了由于中国地域和财政收入的差距造成的不一致，减少了政策上的难度。这次中央这样做也非常好。你看美国中央政府给联邦政府很大的权力，为什么呢?情况差异太大，你应该允许地方有不同的政策制定出来，这次医改是第一次。

　　第二个变化，价格政策变化很大。过去的价格是中央一价管死，中央统一定价。这一次定的是指导价，指导价是给一个约束性的限制，在我的指导价格下你可以自行决定，范围浮动也比较大，交易价由省里来定。我们所有的政策随着这个的改变而改变，你应该跑各省去陈述说明情况，你才能够得到这个省对你报价的认可，不然的话不灵。医疗的价格同样也没有像过去那样品品做出规定，这打下很重要的一个埋伏，就是今后医疗市场要更多引入市场机制，我看是这样一个趋势。今后就允许制度定价，允许医院和医院竞争，你可能收费300，我可能收费280，这种竞争为未来医疗服务的发展奠定市场化的基础。这是非常重大的一个政策，这个政策从06年开始讨论到09年才确定下来。从这一次政策实行以后今后的仿制药品在中国不会超过十家。

　　第三个变化，卫生体制有重大变化。不管愿意不愿意，承认不承认都必须要变，我觉得中央特定在这样一个文件中把一个卫生行政部门的职能单独说一句话是意味深长的，因为参与医改的是十一个部门，后来扩展到十六个部门，其他部门都没谈，专门谈了卫生。这说对卫生行政部门主要承担的就是发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，落实公立医院独立法人的地位。

　　那么今后中国的医疗单位可能要分两大类，一类叫基层医疗机构，一类叫公立医院。这次卫生体制改革是抓小放大，文件中说“对基层卫生医疗机构实行核定编制、核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法并探索收支两条线，总额预付等办法，实行药品零差价”。医院是国家的，你对国家实行为人民服务的目标实现的前提下你有权决定具体的实现方式，这就是两权分开。将来我们各企业有职业经理人队伍，医院也一定有职业经理人院长的队伍 ，这就是改革的方向。

　　给医生也有一个新的更大的平台，比方这次改革中医生有些集中的意见，这些意见就是首先要解决医生收入过低的问题，但是医改的首要任务是响应的提高医生的收入，那么第一条就出来了，多点执业，你可以跟两个医院签约，就是不能靠开单提成，这也是给医生的职业走向自由职业者迈向了一步。

　　第五个变化，监督机制的变化。我觉得现在社会上最有效的监督来自外部，社会多方面参与的监管都对党中央、国务院政策不走歪非常重要，只要外部监督是最强有力的，能够监督政策不走偏。所以我们在给国务院写报告中提了14条意见，赞成什么、反对什么、希望修改什么，其中有一条就是允许媒体对我们改革中的落实情况及时进行表扬和批评，允许批评，不然的话它不可能好。山东前些日子出现了个开心验肺，多么恶劣的一个事件，这种情况都不应该由总院长做结论，应该由全社会公正的做结论。

　　基本药物十八号出台以后社会讨论很热烈，那么如何保证这样一个基本要务政策在各省的落实中能够原原本本按中央的政策落实，不离开中央框架的原则，这是一个非常复杂的事。有的越来越看不懂，这样的政策也有。比方说禁止工业投标没有道理，你没有权力决定我几张票，法律没说你不能定，我开几张都是正常的，你招标采购管我票不票呢，票多票少并不决定于招标采购价格高和低，高了你不中标就完了么。这种事情实际都是表面文章，不是改革的实质，改革的实质是逐渐用科学管理把药品价格降下来，让人们没有钱看病的人都能够找地方报销看病。

　　刚才记者说中小企业怎么办。党中央、国务院绝对不想让中小企业一批批垮掉，那么中小企业要改变自己，如果你生产的产品和一百个企业生产的产品在所有方面都一样，你成本又比人家好那你中不上标也很正常。如果你说在批发零售和配送过程中你费用比人家高，又要人家照顾你，这个也不可能，那你就要找你的差异化。我们看到定点生产取消也很高兴。看出来了中央在更多的采用市场机制解决医改难题的取向，中国药品市场为什么要定点?36万家药店存在天生的理由就是变民，如果你只定10万家为定点药店20万家不参与服务，那不就成了不便民了么。