急性心梗介入治疗大盘点

　　三、急诊PCI：药物洗脱支架(DES)还是裸支架(BMS)?

　　与BMS相比，DES显著降低再狭窄及再次PCI率是毋庸置疑的，但其在急诊PCI中的应用争议较大。2008年ACC会议Massachusetts研究结果的公布，为DES 在AMI患者急诊PCI中应用提供了有力证据。研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析，根据患者PCI资料分为DES组和BMS组(排除同时使用二种支架的患者)，最终5258名患者完成2年随访。结果显示，与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。2008年TCT会议报告的HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3：1比例随机分为DES组(Taxus支架)和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示，DES组TVR率(4.5%比7.5%，P=0.002)和再狭窄率(10.0%比22.9%，P<0.0001)显著低于BMS组，而二组MACE(8.1%比8.0%)和支架内血栓(3.1%比3.4%)发生率相似。尽管Massachusetts研究和HORIZONS-AMI研究结果已显示出DES在AMI患者中应用的优势，但介入医生应充分评估DES的收益和风险，有选择性地应用。在DES植入过程中注意规范操作，减少因支架贴壁不良增加支架内血栓发生，同时注重双重抗血小板治疗。

　　此外，针对DES过度抑制血管内皮修复，增加血栓形成的缺点,促进内皮愈合的各种新型支架已开始应用临床，包括内皮祖细胞捕获支架(EPC捕获支架)、生物可降解支架以及采用双面激光微孔技术的Conor支架等。EPC捕获支架表面涂有抗体,能捕获自身循环中内皮祖细胞,促进血管内皮愈合，防止血栓形成并减少再狭窄发生。2008年TCT会议报告一项STEMI患者行直接PCI术中应用EPC捕获支架的临床研究。共入选321例STEMI患者，全部成功植入EPC捕获支架，双联抗血小板治疗1个月。1年随访结果显示，支架内血栓发生率、MACE发生率、再次心肌梗死率、TVR率及死亡率分别为0.9%、13.1%、3.7%、5%、7.5%, 提示EPC捕获支架具有良好的临床预后,且需要双重抗血小板治疗时间更短，尤其适合不能耐受长期双重抗血小板治疗患者。DES聚合物载体持久存在是导致晚期支架内血栓的主要原因之一。BIOMATRIX支架是一种新型DES，以生物可降解聚合物(多聚乳酸)为涂层，药物是雷帕霉素衍生物Biolimus A9。2008年ESC会议报告LEADERS研究9个月随访结果显示，BIOMATRIX支架组与CYPHER支架组患者在心源性死亡、再次心肌梗死及TVR等主要终点事件发生率上无显著差异，BIOMATRIX支架能否减少迟发晚期血栓发生仍有待进一步随访观察。

　　四、血栓抽吸在急诊PCI中的应用价值

　　血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流发生的主要原因之一，目前关于血栓抽吸装置在急诊PCI中应用的争议较大。2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后的随机对照研究。入选1071名发病<12h 的STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组(535例)和单纯PCI组(536例)。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸(Export血栓抽吸导管)再行PCI。两组患者基线资料(包括临床和造影特点)无显著差异。结果显示，血栓抽吸组接近90%病例成功完成血栓抽吸，没有发生血栓抽吸相关并发症。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低(17%比26%，P<0.001)，心电图完全ST段回落(STR)率明显增加(57%比44%，P<0.001);随访1年，与单纯PCI组相比，血栓抽吸组全因死亡率(4.7%比7.6%，P=0.042)和心脏性死亡率(3.6%比6.7%，P=0.02)均明显降低，再次心肌梗死率也有下降趋势(2.2%比4.3%，P=0.05)。

　　TAPAS研究提示我们，对于STEMI患者无论基线情况(是否富含血栓)，先抽吸血栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死亡率。对于STEMI患者，尤其冠状动脉造影提示 “罪犯病变”富含血栓者(如血管闭塞段呈截断状，闭塞部位血栓长度>5mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等)，一定先用血栓抽吸导管抽栓再行球囊扩张和/或支架植入。

　　血栓抽吸导管外径通常较大(如Diver导管外径4.7F)，如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管通常很难通过病变，完成血栓抽吸。建议先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落，栓塞远端血管床，导致无复流。

　　有报道，68%AMI患者“罪犯病变”狭窄程度小于50%。对此类病变行血栓抽吸后，采用直接支架植入术既节省费用，又避免反复球囊预扩张引起血栓和斑块碎屑脱落导致慢血流和无复流发生。

　　采用血栓抽吸导管抽栓时需注意以下要点：①、抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸;②、不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸;③、血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果;④、血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸;⑤、回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞;⑥、撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液(有时会回吸出小的气泡或血栓)，避免可能出现的气体或血栓栓塞;⑦、血栓抽吸后需向冠脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛。