注意缺陷多动障碍幼儿现

　　儿童注意缺陷多动障碍（Attention-deficit/hyperactivity　disorder，ADHD）是最常见的儿童时期神经发育障碍性疾病，中国精神疾病诊断分类称为儿童多动症，该症以注意障碍、冲动行为、容易分心以及活动过度为主要特征，估计在学龄儿童的发病率为3%-5%。，男女发病率之比约为4：1-9：1。

　　ADHD是由George Still于1902年首先系统描述，近100年来，有关该病的名称已超过25种，包括儿童轻微脑损伤、轻微脑功能异常、多动症等，70年代学者发现注意缺陷在该症中的核心作用，该症命名为注意缺陷障碍，对于同时伴有多动症状者，命名为注意缺陷障碍伴多动，1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）命名为ADHD。值得注意的是近年来随着现代认知心理学的研究进展，学者们对注意缺陷的核心作用也提出了疑问，认为该症的核心缺陷可能存在于机体对信息的加工或传出（反应）过程，亦可能是机体综合信息能力存在缺陷从而对运动反应选择性抑制差。

　　ADHD的临床表现通常在小学学龄期引起父母和教师的关注，但是各主要症状在儿童学龄前甚至在婴幼儿时期就已经出现。

　　（一） 、注意障碍

　　注意障碍是ADHD的核心症状，注意是意识的一个属性，是人的心理活动或意识对一定事物的指向和集中。心理学将注意区分为不随意注意、随意注意和随意后注意。不随意注意又称无意注意，是一种没有预定目的、不需付出意志努力的注意；随意注意又称有意注意，是有预定目的、需付出意志努力的注意。ADHD儿童的注意障碍主要是随意注意功能低下，而无意注意则相对亢进。ADHD儿童最引起关注的问题点是上课不能集中思想听课，或集中思想的时间短。同时非常容易受外界的细微干扰而转移注意力，需要指出的是，孩子年龄越小，注意力集中时间越短，但是ADHD儿童注意力维持的时间要明显低于同龄正常儿童。而且注意障碍不仅表现在学校上课时间，在家庭做作业以及从事游戏活动时也是如此。正在进行的活动很容易被外界事物所打断，课堂外的脚步声、窗外楼下的汽车喇叭声都可以使儿童注意力从听课中转移。

　　（二） 、过度活动

　　活动过度是ADHD儿童另一个主要症状，表现为儿童不分场合、无目的的显著多动。患儿无论是在学校上课下课时间还是在家里，都表现为明显的多动，例如上课时坐姿不稳，喜欢玩橡皮擦文具盒等小动作、滋扰邻座同学，在家看电视也是东倒西歪，坐卧不安、扭动不停，常常喜欢多嘴插话，不顾场合高声喧哗或攀爬跑跳、追逐打闹。

　　（三）、冲动行为

　　ADHD儿童通常情绪不稳，高兴时容易过度兴奋，而不开心时易发脾气，平时遇小事容易受激惹而表现冲动，容易与人滋事争吵打架，缺乏耐性，在需要轮流进行的游戏或活动中不能等候。

　　（四）学习障碍

　　ADHD儿童由于注意障碍可以导致学习成绩落后，同时也可以合并特异性学习障碍（详见学习障碍节）。

　　（五）情绪障碍、问题行为和品行障碍

　　多为继发性，ADHD儿童由于上述问题，可能经常受到老师批评和家长的打骂，患儿往往缺乏自信和自尊，容易继发情绪障碍，包括焦虑（约25%）和心境障碍（20%）。各种问题行为的发生率也较高，尤其是违拗性障碍发生率可达50%，重者出现品行障碍（30-50%），患儿早期表现为行为幼稚、违拗、与同学相处不良、而与学校成绩不好的同学聚在一起，或是退缩、孤独。继而撒谎、偷窃、离家出走乃至少年犯罪。

　　【诊断】

　　目前ADHD的诊断多数参照美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）的诊断标准（见下表）。

　　A（1）注意分散：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：

　　a） 常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；

　　b） 在工作或游戏中难以保持注意集中；

　　c） 别人和他说话时常似听非听；

　　d） 常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；

　　e） 常难以组织工作和学习；

　　f） 常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；

　　g） 常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）；

　　h） 常常易受外界刺激而分散注意力；

　　i） 日常生活中容易忘事。

　　（2）多动/冲动：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：

　　a） 常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；

　　b） 在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；

　　c） 常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）；

　　d） 常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；

　　e） 经常忙个不停或常像"装上了发动机"似地不停的动；

　　f） 经常说话过多；

　　g） 常常别人问话未完就抢着回答；

　　h） 经常难以安静等待或按顺序排队；

　　i） 常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。

　　B．7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。

　　C．一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）。

　　D．必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。

　　E．排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。

　　DSM-IV要求观察儿童在多个环境下的表现，对学龄儿童来说，主要是在家庭和学校的行为表现，因此通常在详细病史询问的基础上，还要求教师和家长对儿童的行为做出正式的评估，常用Conner父母问卷和教师问卷，新版Conner问卷包括了DSM-IV的标准，因此可以根据病史询问和问卷调查，依照DSM-IV标准获得诊断。由于儿童在不熟悉环境中的表现常常与平时不同，因而儿童在医生诊室里的表现不能用于排除ADHD的诊断。

　　从以上标准中不难发现，ADHD的诊断基础是根据对儿童行为的主观判断做出的。的确到目前为止ADHD没有可靠一致的实验室检查，也没有其他客观性诊断金标准。由此也在世界各国引发了关于ADHD诊断的广泛争议，一方面在某些地方ADHD发病率已超过儿童群体的20%，而另外一方面有人甚至根本否认ADHD的存在并对滥用药物治疗展开了批评。总结多数学者的观点，ADHD的客观存在是不容置疑的，然而过高的发病率却可能是不实际的。Carey认为ADHD的发病率应该在1%-2%，而其他更多被诊断为ADHD的儿童所展示的行为则是儿童在气质特性方面（主要是适应性、活动度和分心）表现出的个体差异，这一观点是值得重视的。

　　【鉴别诊断】

　　ADHD 需要与以下疾病鉴别：

　　1．精神发育迟滞

　　两者均可表现有多动、冲动和注意力不集中等表现。轻度精神发育迟滞患儿存在智力落后，在语言和感知觉和运动方面也存在发育迟滞。而ADHD患儿尽管可能存在智力结构的异常，但是通常总体智商是在正常范围。

　　2．抽动症

　　抽动症的表现为身体某部位肌肉或肌群不自主的、间歇性的、快速突然而反复的收缩运动，与ADHD明显不同，但是抽动症合并ADHD现象常见，需要注意鉴别。

　　3．儿童孤独症

　　多数儿童孤独症患儿存在显著的多动表现，容易误诊为ADHD，但孤独症以语言障碍、交流障碍和刻板行为为主要特征，详细询问病史不难鉴别。

　　4．儿童正常范围内的多动

　　正常儿童尤其是3-6岁的儿童多好动，同时注意力维持时间较短，与儿童气质有关。鉴别时要注意家长和教师自身的气质或个性与儿童气质个性之间的配合状况，常见于好静的父母或教师给好动的儿童贴上类似的多动症"标签"。严格按照ADHD诊断标准能够避免误诊。

（实习编辑：黄秀杰）