咳喘用药规律探讨

　　咳喘是肺病的主要症状。咳喘的病因有外感内伤之别，病机有寒热虚实之分。咳喘与痰密切相关，咳喘每多夹痰，痰也往往导致咳喘，临床上止咳平喘化痰药物繁多，应用起来较为复杂，为掌握其应用要点，以便指导临证组方，提高疗效，根据中药功效和现代药理实验，对其应用规律略作探讨。

　　一、咳喘实证用药

　　实证多见于体质壮实，感受外邪，咳喘初起，或慢性咳喘急性发作的病人。以咳嗽声高，喘息粗大，或有痰鸣，或兼表证为特点。

　　(一)止咳用药：止咳通用药可用百部、紫菀、款冬花、杏仁、桔梗、远志等，此类药物微温不燥，性质平和，可配伍应用于各种类型咳嗽。临床可根据咳嗽的不同性质辨证用药，具体可分为以下七种类型：

　　1.寒痰咳嗽：以痰白质稀易咳为特点。常用生姜、天南星、旋覆花、艾叶、橘红等。

　　2.湿痰咳嗽：以痰白量多易咳为特点。常用陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子等。

　　3.痰饮咳嗽：以痰白清稀如水而量多为特点。常用细辛、干姜、五味子、半夏、桂枝、附子。

　　4.热痰咳嗽：以痰黄质稠为特点。常用栝楼、浙贝母、车前子、马兜铃、桑白皮、枇杷叶、前胡、地骨皮、虎杖、射干、石苇、天花粉、竹沥、竹茹、黄芩、鱼腥草。

　　5.燥痰咳嗽：以痰少质黏难咳为特点。常用桑叶、川贝母、知母、芦根、天花粉、栝楼仁。

　　6.血痰咳嗽：以咳嗽痰中带血为特点。常用白茅根、白芨、侧柏叶、艾叶、黄药子、青黛。

　　7.顽痰、老痰咳嗽：久咳不止，痰黏稠胶结成核状，深藏肺内难以咳出。常用海浮石、海蛤壳、瓦楞子、皂荚、胆南星、礞石。

　　(二)平喘用药：喘以气息言，哮以声响言，但临床对哮喘的用药区别不大，故以喘论之。哮喘的性质有寒热之别，所以要区别对待。

　　1.寒痰哮喘：多见于冬春，以咳吐白痰、遇寒喘息加重为特点。常用炙麻黄、杏仁、苏子、厚朴、艾叶、旋覆花。

　　2.热痰哮喘：多见于夏秋，以咳吐黄痰、遇热哮喘加重为特点。常用地龙、川贝母、葶苈子、桑白皮、石苇、白果、苏子、苦参、侧柏叶、鱼腥草、虎杖。

　　二、咳喘虚证用药

　　虚证多见于久病体衰的慢性病人，以咳声低弱，喘息气微为特点。

　　(一)气虚咳喘：以咳喘气短不足以息，动则加重为特点。常用西洋参、人参、党参、白术、山药、炙甘草、黄精。

　　(二)阴虚咳喘：以痰少干咳，或喘而无痰，舌红少苔为特点。常用沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、阿胶、枸杞子、当归。

　　(三)阳虚咳喘：以咳喘兼有畏寒肢冷，呼多吸少，气不归根为特点。常用蛤蚧、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、磁石、补骨脂、淫羊藿、沉香。

　　(四)气阴两虚：久咳不止，喘息欲脱，可用收涩敛肺之品如五味子、乌梅、诃子、罂粟壳、白果、五倍子。

　　三、咳喘用药的现代药理研究

　　有关药理研究发现，一些中药对呼吸系统具有重要的作用。例如，兴奋呼吸中枢的中药有麻黄、艾叶、细辛、洋金花、红花、益母草、天麻、生姜、五味子、款冬花;抑制呼吸中枢的中药有苦杏仁、甜杏仁、白果、枇杷叶、百部、款冬花、细辛、桃仁;具有抗过敏作用的止咳平喘药有麻黄、地龙、陈皮、细辛、艾叶、乌梅、石苇、淫羊藿、猪胆汁、甘草;具有强心作用的止咳平喘药有枳实、枳壳、陈皮、青皮、葶苈子、桂枝、细辛、黄精、玉竹、五味子、麦冬、茯苓。

　　现代药理研究已经证实传统止咳平喘祛痰中药对呼吸系统的作用。另外，也发现了其他一些中药也有止咳平喘祛痰作用，如半夏、木香、茵陈等有平喘作用;柴胡、防己、灵芝等可止咳;苦参、青皮、灵芝等有祛痰功效;一些地方草药如满山红、紫花杜鹃等也有止咳平喘祛痰作用。

　　四、咳喘的用药心得

　　(一)辨证选药，恰当配伍，注意用药禁忌。咳喘证的辨证要领，不外虚实而已。实则多为外感所致，虚则多由内伤引起，故首列虚实用药以述之。寒痰、湿痰、痰饮之类，皆属于寒凉之性，用药皆为辛热之品;热痰、燥痰、血痰多属于实热，用药多为寒凉之品。临床中，寒痰、湿痰、痰饮多难以细辨，热痰、燥痰、血痰也常相兼出现，故对同一性质的药物，临床可相互配用。但对不同性质的药物，不可混用，必须注意用药禁忌。正如《医宗必读·咳嗽》指出：“大抵治表者，药不宜静，静则留恋不解，变生他病，故忌寒凉收敛……;治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。”这里的动静是指祛邪和扶正之药而言，但用药动静，又不是绝对的。《医宗必读·咳嗽》也指出：“治表者，虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。治内者，虽静以养阴，若命门火衰，不能归元，则参芪桂附在所必用，否则气不化水，终无补于阴也。至夫因于火者宜清，因于湿者宜利，因痰者消之，因气者利之，随其所见之证而调治。”

　　(二)中西医相结合，辨病辨证合理用药。一是中医辨证和西医辨病相结合，既要辨清虚实寒热，又要明确其病理改变。二是把中药性能和药理作用相结合，全面考虑，合理搭配用药。如对久病咳喘的肺气肿、肺心病病人，从病理上看，肺内血管变粗变硬，肺泡失去弹性，肺内纤维组织增生。临床常有舌暗、口唇紫绀等，辨证多为瘀血内停。因此可适当配伍具有活血化瘀作用的止咳平喘药，如桃仁、当归、虎杖等。对肺心病心衰的病人，可辨证配伍具有强心作用的止咳平喘药，气虚者用人参，阴虚者用黄精、麦冬，气滞者用枳实、陈皮，痰饮内停用葶苈子等。对于一些特殊疾病如传染性非典型肺炎，初期有干咳，其病理变化为肺渗出和肺实变，属于湿热和瘀血，则不宜用润肺止咳之药，应选祛湿清热活血化瘀之品，如桑白皮、石苇、虎仗、桃仁之类。

　　(三)肺为娇脏，巧配抗过敏药。“肺如钟，撞则鸣“，“五脏六腑皆令人咳”，“肺为娇脏”，说明肺对内外变化特别敏感，各种刺激均可发生咳喘。现代医学认为，呼吸系统疾病出现咳喘时，往往与过敏因素有关。在临床实践中，应用抗过敏药治疗咳喘，也常收到意想不到的效果。如外感风寒可配麻黄，肺热咳喘配伍石苇，痰饮咳喘宜用细辛，肾阳虚者可选淫羊藿等。

　　(四)辨明标本缓急，力求防治结合。咳喘病易反复发作，且多病程缠绵，难以速愈，为求根治，必须急则治标，缓则治本，防治结合，具体病情具体分析，制定长期的治疗方案。急性发作期，以止咳平喘祛痰药治标为主，可适当配伍清热解毒药如金银花、连翘等，以大剂汤剂急煎频服，以迅速控制病情。症状缓解，则可标本兼治，选用润肺止咳平喘的平和之品，酌加扶正祛邪之药，如用百部、杏仁、紫菀、款冬花之类，辨证配伍益气养阴助阳的止咳平喘药，可很快消除咳喘症状。平时宜常服固本之药，根据“春夏养阳，秋冬养阴”的道理，或益气养阴，或健脾补肾，以增强体质，防止复发，达到根治的目的。在固本之药中，胡桃肉是不可缺少之佳品，可长期服食。

（实习编辑：黄展伟）