2023-07-19 10:16:28
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1.继发性胆总管结石 形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一,可为单发或多发,若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者,结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。
2.原发性胆总管结石 是发生在胆总管的原发性胆管结石,病因和形成机制尚未完全明了。目前研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样,故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。
1.病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛,伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状,呈波动状态。
2.有程度不同的皮肤、巩膜黄染,多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张,可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。
3.血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现,血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。
4.静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查,显示胆管扩张,有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。
超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。
6.核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位,有助诊断。
1.传染性肝炎 患者有传染的接触史。在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲不振等。其腹痛为肝区的钝痛,多不放散。黄疸出现迅速而消退比较缓慢,程度深浅不定,范登白试验呈双相反应。本症患者起病初期即有体温升高,但白细胞之增减不定,而淋巴细胞常有增加。肝功能试验在病变初期即有明显减退,颇为突出。
2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显,除非至病程之晚期,通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。
3.胰头癌 患者年龄一般较大,多在50岁以上。发病隐晦,往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)。黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后,将始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性,因阻塞往往是完全性。腹痛不常有,有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉。即使病程已久,通常也多无感染的症状,体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性,至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。范登白试验为直接强阳性反应,其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。
总之,对一个黄疸患者,应首先确定黄疸的类型性质,然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因。一般而论,在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难。如已确定为阻塞性黄疸,则病变在胆管内者常见的是结石或寄生虫,有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄,有时可为胆胰管括约肌之痉挛,或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌,有时可为慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之转移性淋巴结压迫所致。此类不同病变均可引起阻塞性黄疸,通常均有手术指征,确实的病因往往在剖腹探查时即可明确,术前鉴别并不太重要。
需要特别指出,胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害,而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞,因此范登白试验二者均可呈双相反应,其他肝功能试验也都表现有一定损害,致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别为难。上述两种不同原因的黄疸,因治疗原则根本不同,前者需要严格的内科治疗,后者必须及时手术,其鉴别诊断尤为重要。临床上必须根据各方面资料全盘考虑,反复推敲,才能得出正确的结论。
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