Hope S.Rugo教授：免疫治疗在乳腺癌中日益成熟

　　乳腺癌一直被认为是低免疫原性的“冷肿瘤”，因此免疫疗法在乳腺癌中乏善可陈。但是随着对乳腺癌亚型免疫应答的深入理解，免疫治疗作为一种极具发展前景的治疗方式给乳腺癌的治疗，尤其是三阴性乳腺癌（TNBC）带来了新的希望。在第37届年度迈阿密乳腺癌大会上，美国加州大学旧金山分校海伦迪勒综合癌症中心Hope S.Rugo教授对乳腺癌免疫治疗策略的演变及发展前景进行了总结。

　　众所周知，某些类型的癌症对免疫疗法十分敏感，例如黑色素瘤，但是对于乳腺癌而言疗效却十分有限，问题的根源在于乳腺癌会利用许多不同的机制来躲避机体免疫系统的攻击，因而机体并不会把乳腺癌细胞视为异物。

　　进一步了解发现，TNBC是一种特殊的亚型，肿瘤突变负荷较大，肿瘤微环境中富含肿瘤浸润淋巴细胞，故推测其可能是一种能对免疫积极应答的“热肿瘤”。我们的大型临床试验也为此提供了证据。

　　IMpassion130

　　IMpassion130研究旨在评估阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇对比安慰剂+白蛋白紫杉醇用于不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者的疗效。

　　这是一项安慰剂对照、双盲III期临床研究，共有41个国家246个学术中心参与，纳入18岁以上、初治、经组织学确认的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者，ECOG评分0~1。患者随机分配(1：1)接受阿替利珠单抗（840mg）或安慰剂（第1、15天，28天1个周期）+白蛋白紫杉醇（100mg/m2，第1、8、15），分层因素包括之前是否使用紫杉烷、肝转移和肿瘤浸润免疫细胞的PD-L1表达，直到疾病进展或产生不可接受的毒性。主要共同终点为PFS和OS。

　　在ITT人群中，41%的患者为PD-L1免疫细胞阳性。该研究第一次中期分析时，ITT人群的中位随访时间为12.9个月，研究达到PFS研究终点，阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇在ITT人群和PD-L1人群中均显示出了临床获益，并且总生存也显示出改善的趋势。ITT人群中，阿特珠单抗组和安慰剂组的中位PFS分别为7.2和5.5个月（HR=0.62，P＜0.002）。PD-L1阳性人群中，阿特珠单抗组和安慰剂组的中位PFS分别为7.5和5.0个月（HR=0.62，P＜0.0001）。基于此，2019年3月，FDA加速批准了阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇用于PD-L1≥1%局部晚期或转移性三阴性乳腺癌的一线治疗。

　　在2019年ASCO 年会上，IMpassion130研究进一步更新了OS结果，在PD-L1阳性的患者群体中，试验组和对照组的中位OS分别为25个月和18个月(HR=0.71，95%CI 0.54~0.91)，治疗组较对照组中位OS改善了近7个月。这是目前唯一的免疫治疗在转移性三阴性乳腺癌的Ⅲ期试验中取得阳性结果的研究。

　　KEYNOTE-522

　　KEYNOTE-522是免疫治疗在早期三阴性乳腺癌中首个公布结果的研究。该Ⅲ期研究主要评估帕博利珠单抗联合化疗序贯帕博利珠单抗辅助治疗方案对早期三阴性乳腺癌的治疗疗效。研究结果显示，在铂类新辅助化疗中添加帕博利珠单抗可使病理完全缓解率pCR(ypT0/Tis ypN0)提高13.6%。

　　在PD-L1阳性组（n = 498）中，帕博利珠单抗组的pCR率为68.9％，而安慰剂组为54.9％。在PD-L1阴性患者（n = 97）中，帕博利珠单抗组的pCR率为45.3％，而安慰剂为30.3％。

　　SAFIR02-IMMUNO

　　II期试验SAFIR02-IMMUNO 的最新探索性分析显示，与化疗相比，durvalumab（Imfinzi）维持治疗可能会改善TNBC患者预后。

　　在SAFIR02试验中，TNBC患者（n = 82）durvalumab维持治疗的中位OS为21个月（95％CI，16.6-27.0），而化疗为14个月 (95% CI， 9.0-16.3)（HR， 0.54；95％CI，0.30-0.97；P = .0377）。PD-L1阳性的患者（n = 44）使用durvalumab中位OS为26个月（95％CI，15.0-未达到[NR]），而化疗为12个月（95％CI， 6.3–NR）（HR，0.42；95％CI，0.17-1.05；P = .0552）。

　　该结果显示出durvalumab作为维持治疗有望改善TNBC或PD-L1阳性亚型患者结局的潜力。

　　最后，Rugo教授总结说：“乳腺癌免疫治疗的时代已经到来，新型联合治疗策略具有广阔的前景，免疫治疗在HER2阳性和雌激素受体阳性乳腺癌中的作用也正在积极探索中。”