不同指南神仙打架，肠癌筛查到底听谁的？

　　目前，许多国家/地区的结直肠癌（CRC）筛查指南/共识建议，对所有50岁（甚至低至45岁）以上人群进行常规筛查。我国指南推荐自然人群自50~74岁起定期进行CRC筛查。

　　这份新指南，

　　发出了似乎不那么和谐的声音……

　　然而，近日一份由国际专家小组编写的新指南，却提出了与现行规范不太一致的建议。这份发表于《BMJ》杂志的新指南指出，不推荐对所有50~79岁成人进行常规CRC筛查，而应将CRC筛查局限于患病风险较高的人群。

　　国际专家小组指出，可使用免费的CRC患病风险在线计算器QCancer

　　估计未来15年的患癌风险。

　　对于未来15年内累积CRC风险≥3%的成人，权衡利弊的结果倾向于支持筛查，手段包括每年一次粪便免疫化学检测（FIT），每两年一次FIT，一次乙状结肠镜检查，或一次结肠镜检查，四者选其一（弱推荐）。

　　反之，对于未来15年累积风险＜3%者，筛查获益很小、存在不确定性，甚至可能有潜在的危害，不建议筛查（弱推荐）。

　　筛查人群及筛查方案

　　一石激起千层浪，批评声此起彼伏

　　对于这份新指南的观点，多家机构和学者发出了不同声音。例如，美国国家综合癌症网络（NCCN）就表示，该指南不会影响其筛查建议，NCCN继续支持50~75岁自然人群进行CRC筛查。

　　美国东维吉尼亚医学院胃肠病学系教授David Johnson甚至还在医景网（MedScape）发文（《别在CRC筛查问题上“开倒车”》）对其进行尖锐批评。Johnson教授的观点主要包括，指南中提到的风险测评工具不适合于所有种族和人群（如美国黑人）；强化筛查的好处显而易见，根据美国疾控中心（CDC）数据，将筛查率提升至60%~80%，即可减少22% CRC发病（27.7万人），并减少33%的CRC死亡（20.3万人），等等。

　　众说纷纭之下，

　　来听听我国专家的权威声音！

　　▍新指南具备一定参考意义

　　对此，北京大学肿瘤医院消化道肿瘤VIP Ⅱ病区主任张晓东教授表示，这份指南存在一定的科学性，同时也有一定局限性。从科学性角度，指南提出对人群进行风险分层，根据不同风险来决定筛查与否，本身是比较合理的，也称不上与现行指南“背道而驰”“大相径庭”。

　　不应忽略的是，这份指南强调了其针对的仅是自然人群（50~79岁、预期寿命至少15年的无症状成人）。先前接受过筛查者，或有息肉/CRC病史、患炎症性肠病、患林奇综合征/家族性腺瘤性息肉病等增加CRC风险的遗传综合征等的高危人群，这份指南并不适用。言外之意，这部分高危人群仍需遵照现行指南的推荐意见来认真进行筛查。

　　因此，针对自然人群再进一步进行风险分层，并依此决定是否进行筛查，可以说是较为合理和有效率的。即使不能保证覆盖100%的人群，也足够覆盖绝大多数人群了，而现实中，关于CRC筛查的任何推荐意见都很难覆盖全部人群。

　　当然，这一指南并不完美，局限性也很明显。指南中决定个体需要筛查与否的在线计算器，是基于多大样本量得出的算法？算法是否完全准确，对于个体需要进行筛查与否的判断够不够精准？特别是，这种算法是否适合我国人群？这些问题尚不好评价。通过这一算法，难免会有需要进行筛查却被误判为不需要的“漏网之鱼”。

　　▍我国指南不会受其影响，大家该查还是得查

　　张晓东教授还提到，我国现阶段的CRC筛查策略是不会受这一指南影响的。从我们的国情来看，目前最需要的是加大群众对CRC筛查的认知和主动参与，而非出于减轻经济负担等考虑来“劝退”人们去做筛查。现实是，需要做筛查的人有很多，但真正从思想上能接受筛查的，太少太少，进一步将筛查落到实处的人就更少了！

　　包括结直肠癌、胃癌在内的消化道肿瘤，是为数不多可以早期发现、早期治疗后实现较好预后的恶性肿瘤，通过筛查能够有效提高早期发现率、治愈率并降低死亡率。因此张教授推荐，一般风险的40~45岁以上成年人，都需要进行一次肠镜检查，有风险因素者首次筛查年龄需提前，高危人群甚至20岁左右就应开始筛查。筛查频率则需根据首次检查结果来决定，因人而异。

　　很多人不知道的是，各地其实都会有一些肠镜检查的免费名额，具体情况大家可以去所在街道咨询。这本是国家为居民发放的一个福利，然而由于我国民众对肠镜检查接受度太低，基本上每年的名额都用不满。

　　▍自然人群+伺机筛查，多种手段结合效率更高

　　张晓东教授表示，我国现行的早癌筛查主要是针对高危人群的筛查，但如何界定高危人群，并没有敏感度和特异性均高达100%的方法。我国人口众多，城乡、地域、社会经济发展程度差异巨大，想通过一种简易高效的筛查手段来进行全民CRC普查是不现实的。何况，我国CRC预防知识知晓率与人群筛查依从性双低，严重降低了筛查效率。

　　这种国情下，在各级医疗机构就诊时进行的“伺机筛查”（又称“机会性筛查”）反而简便实用、依从性较好，能明显缩小筛查人群、节省卫生资源，在专业医生资源有限的情况下，成为了我国CRC筛查的重要组成部分。加强CRC预防宣传和健康科普教育，结合当地实际情况，将自然人群筛查与伺机筛查有机结合，才是符合我国国情的科学筛查模式。

　　张教授还指出，CRC筛查也分多种形式。就在这份指南出炉后没多久，另一份CRC筛查指南也面世了（歪果仁对这个话题还真是执着），中心思想就是自然人群（不包括高危人群）中，50~75岁成年人应每两年做一次便潜血试验，每10年做一次肠镜检查。张教授认为这一推荐意见结合了不同检查手段，有助于提高检查效率，值得借鉴。

　　总之，对于CRC筛查，不应拘泥于一种检查手段。建议根据个体的高危因素合并情况及不同地区的具体条件，结合多种检查方法，包括公式测算风险、便潜血检查、肠镜检查等，这样是比较可行的。