癌症神经病理性疼痛如何治疗？绝不是简单的镇痛

　　作者丨王昆

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　在肿瘤的整体治疗中，疼痛治疗表面上是改善了患者的生活状态，但实际上对控制肿瘤，对治疗的结局都是非常有价值的。因此，一方面我们要鼓励患者积极面对肿瘤、积极对抗肿瘤带来的疼痛，另一方面要在治疗过程采用多学科的技术以及多元化的方式，从而达到治疗的平衡。控制好疼痛，减少肿瘤对患者身体的伤害，并将治疗副作用控制在耐受范围内，保证患者的生活质量。

　　癌痛是病，要及早诊治！

　　身体脏器具备着很多与众不同的能力，比如说吃饭是提供能量，喝水是改善体内的代谢平衡。神经是身体最主要的功能之一，我们如何才能防御外界对身体导致的伤害，就因为有疼痛的感受。

　　有很多肿瘤患者就因为疼痛就诊，就是因为肿瘤侵犯了组织和脏器之后，导致了患者的不舒服和疼痛的感受。此时，这个功能就会提醒我们大脑这个组织和脏器出现了问题，需要高度重视及关注。

　　实际上我们在生活当中也是一样，比如说我们遇到非常严重的伤害时，就会去躲避它。简单的一个试验，在摸盛有热水的器皿的时候，应该用手背去碰，而不是用手面去摸。因为手背去碰它，感觉疼时就会条件反射地弹开；如果用手去抓抓住器皿，损伤会更加严重，这是生活的基本知识。

　　从这一点也说明，神经是保护我们身体一个功能，是一种生理功能。而这种痛，也可称之为“好痛”。“好痛”是一种急性疼痛，是人体在自然环境下能够生存的一种功能。

　　但是如果伤害性刺激持续存在，且不能消除，比如肿瘤导致的疼痛，肿瘤不能获得有效控制，对组织和脏器持续损伤，伤害性刺激持续的不断的轰击中枢神经的时候，就会变成一种伤害！持续存在的疼痛就是慢性疼痛，也可以称之为“坏痛”，就是一种疾病的概念了。

　　所以癌痛就是一种疾病，因为它具有病因、病理机制，诊断、鉴别以及治疗等一系列的疾病特征，我们必须按一种疾病来对待它。千万不能说，癌痛不就是肿瘤引起的疼痛的一个症状，将肿瘤去了不就不疼了吗？有很多肿瘤是去不掉的，不能治愈的，只能带瘤生存。而且有时在肿瘤治疗过程也会不断引发新的疼痛，如果不加以重视，疼痛会摧残患者的身心，先前所制定的治疗方案也不会达到预期的效果。

　　肿瘤患者在生活中一旦出现持续存在且不易缓解的疼痛时，一定要到专科医院去检查，千万不要到普通的诊所去针灸按摩，这样会延误病情。癌痛既有肿瘤本身造成的，也有治疗过程中造成的，还有与肿瘤和治疗毫不相关的，对疼痛的鉴别对治疗的选择和处理都是至关重要的。

　　有些疾病的延误是因为没有及时鉴别慢性疼痛，也不积极治疗，导致疼痛持续不断的对人体伤害，患者心理崩溃，出现抑郁状态。早期焦虑或焦虑抑郁交替，最后发展到抑郁。有的患者之所以选择了自杀，是因为出现了抑郁，感觉生活失去了意义。

　　案例分享

　　案例1：患者由于外科手术损伤了神经导致神经病理性疼痛，肿瘤控制非常好，但患者由于持续不断的剧烈疼痛产生了轻生的想法，最终自杀成功。这是非常悲伤的案例。

　　案例2：患者在胸外科手术后出现开胸手术综合征。经过后期积极治疗，病情得到了很好的控制，不但肿瘤没有复发，而且疼痛也控制非常好。患者的生活质量提高后打消了轻生的念头。这就是一个正向的案例。

　　什么是癌症神经病理性疼痛？

　　癌症神经病理性疼痛，实际上就是肿瘤浸入到神经之后引起的问题。如肺癌，它转移到胸壁的时候，如果这个肿瘤已经长透过整个胸壁，将肋间神经包裹在里面，侵犯到胸腔的神经时。这个引发的疼痛就是一个神经病理性疼痛。这种疼痛就也比较严重，有时药物治疗也很困难，所以我们在肿瘤治疗过程当中，当疼痛出现时应加以重视，及早治疗！

　　以肺癌胸壁转移后对神经产生损伤及压迫为例，肿瘤对神经的损伤分两种类型：

　　一为肿瘤压迫神经，有些肿瘤贴着胸壁生长，肿瘤与神经会有接触，对神经造成挤压。此时大部分患者的感觉是酸、麻、涨，也会有轻微的疼痛，此时药物治疗还是很有效果的。

　　二为肿瘤将神经包裹在中间，例如：肿瘤转移到胸壁后将肋骨破坏，同时扩展到皮下，此时肋间神经包裹在肿瘤的内部，随着肿瘤的生长对神经的挤压，这种挤压就比前者的压迫要强烈，产生的疼痛会剧烈很多。患者的症状会更复杂。疼痛表现为某一个体位还挺舒服，变换姿势疼痛就会加重。

　　如果这种现象持续时间长，疼痛不能得到良好控制，患者就会出现敏化的表现。具体表现为穿衣服时触碰到某一部位的皮肤也会很痛，甚至轻微的震动也会造成这个部位的疼痛。这样的疼痛非常难控制。此时采用药物治疗就需要大剂量，使用的药物种类也多，产生的副作用也大。最后副作用不能耐受，导致治疗效果比较差。这是临床上常见的一种难治性癌痛。

　　癌症神经病理性疼痛如何治疗？

　　联合用药的必要性

　　在关注患者疼痛时一定要区分疼痛的种类和特点，以及神经病理性疼痛的机制，才能有针对性的选择治疗的方案。针对这种疼痛的治疗联合用药是必须的，不仅包括阿片类药物、抗炎药物，有时还要联用抗惊厥药物和抗抑郁药物。抗惊厥药物和抗抑郁药物从表面上看好像与抑制疼痛无关，但实际在治疗中能起到辅助作用甚至更有价值的治疗作用。

　　抗惊厥药物

　　抗惊厥药物来源于治疗癫痫，癫痫的概念是大脑发生电冲动的频率增多，使肢体出现抽搐的现象。神经病理性疼痛实际也是一种神经冲动的频率远高于正常的状态，类似于癫痫的发病。

　　疼痛的强弱从神经的层面来讲，不是幅度的变化而是频率的变化。换句话说，普通的疼痛可能一秒钟传导几次到十几次，那么剧烈的疼痛的伤害信号一秒钟就会传导几十次甚至上百次。

　　抗惊厥药物的作用就是减少神经冲到的频率，使其轰击中枢神经的程度下降，这时患者感觉疼痛就减轻了。这就是抗惊厥药物治疗神经病理性疼痛的特点和机制的道理。

　　抗抑郁药物

　　那么抗抑郁药物是如何解决疼痛问题的呢？这类药物大部分是对人体内的递质起到干扰的作用。例如5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素，这些递质也是疼痛相关的中间递质，有时利用抗抑郁药物改善了这些递质后，对疼痛感的表达方式也会发生改变。患者就会感觉疼痛减轻了，身体也舒服了，从而起到了画龙点睛的作用。

　　癌痛个体化治疗的必要性

　　在临床上采用联合用药时，特别讲究根据患者的病理生理机制来选择个体化治疗方案。当肿瘤影响到神经之后所造成的疼痛，尤其是前面提到的将神经包裹在肿瘤内的情况，还可以同时配合微创治疗。比如植入放射粒子，它的价值在于通过放射粒子，使影响神经这部分的肿瘤坏死或缩小，从而降低肿瘤对神经的影响，改善患者的舒适度。

　　随着疼痛的发展和疼痛时间的延长，人体对疼痛感受的模式也会变化。这时采用对靶点部位起作用的治疗方法效果会更好。这也是肿瘤治疗与其他治疗不完全相同的地方。所以我们强调两点：第一要确定疼痛的病理生理机制，这样治疗就有针对性；第二要知道肿瘤对神经施加的损伤到底有多大，如果能够有效减轻肿瘤对神经的影响，则疼痛也可以得到更好地控制，而且稳定性更好。

　　根据整体评估结果制定个性化方案

　　针对神经病理性疼痛，应采用多学科、多元、联合的治疗方案，而且每个患者的治疗方案都不相同。癌痛治疗要特别强调个体化和精细化，这也符合当前肿瘤的治疗原则。

　　因此，应在对患者进行整体评估之后，根据肿瘤对人体影响的方式和生理病理机制，再结合患者疼痛的方式和特点，制定更有针对性的治疗方案，这样治疗效果也会更明显。

　　此外，我们一定要平衡治疗与治疗带来的副作用的关系，让患者可以耐受治疗的同时，将治疗给人体带来的干扰最少，使效果最大化，这是医生的责任和艺术。不要想用一个简单的方式将一个复杂的疼痛都解决，这是不科学的，也是对患者不负责的一种观点。

　　总结

　　我们必须先了解肿瘤对人体影响的方式和道理，再选择治疗方案就会更加有目的性，效果会更好。

　　此外，在选择治疗方案时既要想到好的一面，也要想到治疗本身给患者带来的副作用、患者耐受性等坏的一面。达到好坏平衡之后，选择一个最适合患者的方案，从而达到我们治疗的目的。