自付费用降9成 结直肠癌靶向治疗不再“贵不可及”

　　李伯来自韶关，今年72岁，平时除了头晕，觉得自己身体挺好的，没想到深入一检查，这头晕是严重贫血导致的，而背后的始作俑者居然是结肠癌！李伯的肿瘤发现时已有多处肝转移，手术暂时做不了，化疗怕扛不住，李伯听人说靶向治疗不错，但是很贵，一个月要几万，这可如何是好？经过医生们的综合诊断，李伯在休养一段后进行了化疗联合靶向治疗，靶向药一月才付了一千多。原来，早在2017年10月1月，广东省已正式执行2017年版《国家医保目录》，治疗晚期结直肠癌的靶向药已经纳入了医保，自付费用还不到原来的十分之一。

　　广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任林丽珠主任表示，我国结直肠癌发病率不断上升，而且60%-70%的患者都是像李伯这样一发现即中晚期。早发现、早治疗、个性化、综合化是结直肠癌治疗的核心。对于晚期患者，靶向治疗可有临床获益，但以往高昂的费用将很多患者拦在了门槛外，如今，医保政策让靶向治疗的可及性大大增加，将有更多患者从中获益。

　　专家简介：林丽珠  教授，主任医师，博士生导师。广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任、第一临床医学院肿瘤学教研室主任，全国第三批名老中医专家继承人，国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科学术带头人。

　　结直肠癌变身大城市“癌老二”

　　多数患者被发现时已中晚期

　　近年来，结直肠癌发病率一直呈上升趋势，我国大肠癌发病率为29.44/10万，并以每年3-4%这个远超国际水平的速度增长。在广州，结直肠癌发病率为34/10万，高于全国平均水平，目前已位居全市恶性肿瘤发病率的第二位。

　　不仅仅在广州，其他大城市的结直肠癌的发展速度同样令人担忧。2017中国肿瘤登记年报数据显示，结直肠癌从小城市到大城市，发病趋势增加明显，结直肠癌的发病率与城市化程度呈正相关，在大城市，男性结直肠癌发病率是小城市的2倍，已成为第二高发的癌症。

　　为何结直肠癌发病率上升这么快？林丽珠主任表示，这与人们的生活饮食习惯息息相关——“少运动，而又吃得太精、高热量、多肉食、低纤维”。

　　发病率高，结直肠癌的死亡率也不低，2015中国肿瘤登记年报数据为新发患者37.6万，死亡人数19.1万——死亡人数超过新发病例的一半。对此，林丽珠主任认为，主因是结直肠癌早期症状不明显，绝大部分的患者被发现时已经是中晚期。

　　结直肠癌的早期症状并不典型，不易引起人们的警惕。“如果肿瘤靠近直肠和乙状结肠，会有便血，消化不良，腹泻腹痛等症状，但很容易被人们认为是肠易激综合征、慢性肠炎、痔疮等疾病；而发生在远端的如升结肠癌，并没有明显症状，有部分人因为严重贫血才就医而发现肠道肿瘤。”林丽珠主任说。

　　“45岁以上的人群，不管平时有无肠道症状，最好都进行一次肠镜检查，如无问题，可以3-5年后再检查。”林丽珠主任建议，“有遗传家族史或家族性腺瘤性息肉病史、炎性肠病等高危人群应每年进行结直肠癌相关筛查。”另外，她提醒，由于60%的结直肠癌发生在低位，直肠指检可以起到非常重要的筛查作用，而且简单易行，体检时千万不要轻易放弃。

　　结直肠癌治疗需个性化综合化

　　靶向治疗可显著延长生存期

　　结直肠癌的治疗手段很多，早期患者手术仍然是最有效的治疗方法。林丽珠主任介绍，早期患者可进行根治性手术，部分中晚期患者可以通过其他治疗降期后再手术，完全没有根治手术机会的患者，如出现梗阻等症状，也建议进行姑息性手术，再配合小剂量的化疗等辅助治疗。

　　对于无法手术的中晚期患者，可以根据具体情况选择放疗、化疗、靶向药物治疗和中医药治疗。由于化疗的毒副作用，部分尤其老年患者不愿接受化疗。林丽珠主任表示，化疗确实有部分患者不能耐受，如何让中晚期患者更舒适的“与癌共存”，需要更个性化的综合方案，如联合中医药治疗，靶向治疗等。

　　中晚期的结直肠患者，单纯接受化疗的生存期约为20个月，靶向药物的加入，改变了这一现状。研究表明，靶向药物联合化疗可以将患者的生存期延长至30个月左右，疾病进展或死亡风险下降56%，客观缓解率提高1倍，有些临床效果好的患者生存时间甚至可以提高到40个月或更长。

　　靶向药物为何能抗癌？林丽珠主任解释，应用在结直肠癌的靶向药物目前主要为抗血管生成药物，这种药物并不能直接杀灭肿瘤细胞，而是抑制肿瘤血管生长，从而持续抑制肿瘤细胞的生长和转移。值得一提的是，这种药物还具有广谱性，不受基因表达的影响，不管其与结直肠癌发生发展关系密切的RAS基因是野生还是突变，患者都能从中获益。现在，这类型药物联合化疗已经列为晚期结直肠癌的标准化治疗方案，一线、二线均可使用。

　　以抗表皮生长因子（EGFR）为靶点的药物也逐渐应用到结直肠癌的治疗中，这种药物可以直接杀伤肿瘤细胞，还可以通过细胞免疫增强功能对肿瘤细胞进行免疫杀伤。

　　纳入医保报销不再“贵不可及”

　　靶向药物飞入“百姓家”

　　生存期更长、安全性更高、副作用更小，靶向药物优势明显，是否所有的晚期患者都适宜靶向治疗？林丽珠主任说，“有条件的”。这里的条件包括经济条件等。

　　这个答案似乎有些简单粗暴，但却是临床应用的实情。过去，靶向药物就等于是“天价药”。即使在结直肠癌领域，国内外的指南和诊疗规范都明确推荐肿瘤靶向药物治疗方案，但出于经济负担的考量，很多可能会从中获益的患者并没能接受靶向治疗。

　　2017年7月，人社部公布了最新的医保目录，此次更新的医保目录新纳入了36种肿瘤、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病常用药品，其中包括了晚期转移性结直肠癌的相关靶向药物贝伐珠单抗和厄洛替尼。2017年10月1日起，广东省正式执行。这对患者来说无疑是个重大利好。

　　“以贝伐珠单抗为例， 患者以前需要全自费，一个疗程需要2万元左右，现在纳入医保，医保谈判让其单价大幅下降，加上医保报销，患者一疗程自付仅需1000元出头。”林丽珠主任粗略的算了一下账。

　　高效，安全，加上可负担的费用，“这让靶向治疗的可及性大大增加，我们也可以预期有更多的患者将从中获益。”林丽珠主任期待。同时，她提醒，任何药物的使用方案都应经过肿瘤专科医生的指导制定，癌症患者个体差异非常大，治疗方案需要个性化，靶向药物该不该用，该用哪一类应由医生的专业知识来判断，患友互相借鉴用药经验并不可取 。