“收取药事服务费”让临床药师浮出水面

　　2014年8月20日，重庆市大范围推行药事服务费，市政府要求在2014年底前，20个区县的试点公立医院全部取消药品加成，通过药事服务费给予补偿。

　　本次药品加成费用取消后，药事服务费的收取具体政策按照地域和种类各有不同。以门诊为例，主城区药事服务费为12元/次，渝东南渝东北为9元/次，其他区县为10元/次。实际收取患者统一缴费2元。其余部分由财政和医保各承担一半，后由财政划拨到医保统一支付。

　　新规定落实后，无论门诊还是住院，患者将告别过去人尽皆知的药品加成，面对“药事服务费”这个新事物。这一新政，也让一个人们并不十分了解的职业——临床药师浮出了水面。

　　临床药师长什么样？院长们为你勾勒

　　说起“临床药师”，人们顶多只有模糊的概念。多数人眼中，医院的药师就是一个按药方发药的角色。这也是传统医流程造成的结果：患者大多领了药就回家，药师没时间详细给予服药指导。那么在改革后，收取药事服务费后的看病拿药流程会变成怎样？

　　举个例子，一位15岁的患者因为腹泻到医院就诊，医生诊断为肠炎，并开具如下药物：氟哌酸和培菲康——前者是一种抗菌药物，后者是微生态制剂调节肠道菌群失调。患者去药房拿药时，临床药师发现他不应该用氟哌酸，告知让医生改处方；医生把氟哌酸改为阿莫西林，临床药师再次调配药品，并且嘱咐患者：两种药物应间隔3小时服用，培菲康放在冰箱冷藏保存，这样药物能发挥更好的疗效。这一过程，就体现了医院药师药事服务中的一部分。

　　临床药师工作仅限于此，抑或临床药师实际上还有更广泛的角色定位？近日举行的2015中国院长大会上，院长们对临床药师的定位也给出了自己的看法：

　　“临床药师医疗服务很重要环节，是医疗管理的一个帮手角色，对医生在药品使用过程中有约束力。”

　　“要把好进药的关口，有些药品是不能进医院的；从医药代表学新药用的知识，然后再向医生培训。”

　　“当患者进入医院，诊疗上，医生起决定权，而临床药师对医生使用药物时种类、剂量进行监督，为护士进行药物储存、配伍禁忌、操作的指导。”

　　“有些临床药师在肿瘤、心血管用药方面已经是专家，医生在会诊时也需要聆听临床药师的意见。”

　　“患者出院后可以询问临床药师如何用药。”

　　“让患者少看病、少住院，合理用药的把关员。”

　　 “用最合适的方案去服务患者，个体化的方案，进行精准医疗的药物治疗，降低平均住院日、平均住院费用。”

　　这些多少能为人们勾勒出临床药师的轮廓。事实上，将在医院收取服务费的药事服务，只是临床药师众多工作中的一部分。

　　临床药师的核心工作包括处方或者用药医嘱审核、核对；发药交待、用药教育和药学咨询服务；系统药品质量监控等直接为患者提供药学技术服务的工作岗位；参与临床药物治疗工作相关的医疗工作。临床药师主要职责，还提到要参与医疗机构药事管理和合理用药培训、协同医生确定和选择最佳的药物治疗方案。

　　我国医院的药事服务 大多只打雷不下雨

　　此次新政中提及的药事服务，也叫药学服务，不是简单的药师在发药窗口依照处方发药，而是药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属) 提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。

　　具体说，即患者在医院看完病，最后拿着处方到药房取药。药师对这张处方进行审核，认为适宜和无误后，把药交给你，并且向你详细交代这药如何正确服用，及服药期间注意事项等，这整个过程就包含了药师的技术性药事服务。

　　在国外，医院对药事服务非常重视。据中国医院协会药事管理专业委员会名誉主任委员、卫生部临床药师制工作专家委员会主任委员吴永佩主任药师介绍，在美国杜克大学附院，950张床位就配备了375名药学人员，布莱根女子医院拥有720张床位，药学人员有172名，药师92名。

　　而在我国，1978年12月发布的《综合医院组织编制原则》就规定：药学专业技术人员配置不少于卫生专业人员的8%。2011年卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部印发的《医疗机构药事管理规定》通知中，关于药学专业技术人员配置与管理也提到了以下要求：

　　医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8％。建立静脉用药调配中心（室）的，医疗机构应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量。

　　医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。

　　然而，现状与标准却仍存在不小的差距。39健康网在厦门召开的2015年中国医院大会上获悉，已经做到一百张床配一个临床药师的医院竟只有1家。业内人士指出，我国医院药学存在“整体技术素质低、人才缺乏且结构不合理，临床药学发展理念与发展方向有偏差，未重视药师的作用，医院药学发展有偏差，过度关注操作性工作”等问题。

　　药事服务 不再让“医师独大”

　　要让临床药师深入临床一线，为医务人员及患者提供与药物相关的药学服务，促进合理用药，真正做到一切以病人为中心的服务理念，药事服务费收取无疑是一项重大举措。药事服务费的收取，是部分国家（地区）社会药房和医院门诊药房采用的单独收费方式，是对药品调剂成本和调剂服务进行的补偿，有调剂费、药师服务费、专业服务费、药事服务费等不同称谓。虽然对药事服务费的表述不同，但内容基本一致。

　　卫生部把药事服务费定义为：医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的，与销售药品的金额不直接挂钩。

　　从本质上看，药事服务费有望成为对医护和药学人员技术性服务的合理补偿，意味着用药事服务费这笔很少的钱，换掉很大的医药费用。但是，目前让许多人没有信心的是——增设药事服务费的效果是不是同样是“以药补医”“换汤不换药”。

　　2011年卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部印发的《医疗机构药事管理规定》通知第十七条就指出，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。而第三十六条也谈到了医疗机构药师的八大工作职责：

　　（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与管理药品；

　　（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；

　　（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；

　　（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；

　　（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作；

　　（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；

　　（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；

　　（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。

　　在旧的医药体制下，医院和药房是一体的。这就会出现一个利益链条，医生、药房、药厂。医生开大处方，开错处方，和医药代表勾结等问题比较严重。而药事服务从根本上杜绝了这类问题，医院和药房之间变成了互助的关系。

　　随着我国医疗体制改革的深入进行，人们健康意识和法律意识的普遍提高，越来越多的消费者开始要求有用药知情权和用药选择权，对药事服务也提出了更高的要求。药事服务不再是一种简单的药品调配、分发，而是为病人提供直接的、有责任的药事服务技术，与医疗、护理服务共同完成提供病人生命质量这一既定目标。药事服务是医院的重要组成部分，优良的服务能直接减少由于用药不合理造成的不良后果，减少不必要的损失和资源浪费，为医院带来良好的经济效益和社会效益。

　　由此可见，在以药养医的时代，高毛利高回扣的产品是医院的最爱，但是光从通知里的第一个和第六个职责来看，由临床药师负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，并且临床药师获取医药知识，再向医生做用药指导，那么医药代表以后是否要往临床药师那多跑跑？

　　卫生部有关负责人认为，由于取消了药品加成，刺激医院和医生开大处方的因素也不存在了，那么处方行为就更容易受到机制性的约束。探索收取药事服务费，不会让患者在医院看病开药环节多加钱，会通过医保扩大覆盖面，提高报销比例来负担。

　　收取药事服务费，无疑在这么多年长期是医师独大的医院里，让药师的地位有所提高，不再只打雷不下雨，而是落到了实处。

　　“药品零加成、收取药事服务费导致对药师职能的思考，临床药师专业化是一个趋势。开展药学服务，要求药学人员具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。从我国目前的医疗现状看，让医院的药师为患者提供可靠和有价值的药学服务，还处在初步阶段。临床药师需要医院领导重视和关注，才能培养出高水平人才。”一位院长道出了临床药师发展的要求，让我们拭目以待。