从舒马赫滑雪意外看颅脑创伤的规范化救治

　　团队合作与个人英雄融合的F1，在2013年的岁末起再次引起全球的关注。和以往不同，这次的焦点不是飞驰的赛车和赛后的领奖台。人们所关注、热议的正是F1赛道上曾经的传奇人物—前无古人的7个年度车手冠军、91场分站赛胜利、77次单圈最快、61个杆位……曾缔造一个时代、传承一种灵魂的一代车王舒马赫。如今他受到关注的场景，不是他曾经奋战了21年的F1赛道，而是人们并不喜欢的医院的病榻上。

　　1月3日，是舒马赫45岁的生日，因滑雪发生意外头部受伤5天、接受了2次手术的车王依旧昏迷在法国Grenoble的大学医院的ICU中。这一天上百名车迷聚集在医院外，为舒马赫安静庆生，并送上祈祷和祝福。虽然还没有舒马赫确切的伤情和治疗的详细信息公布，但从媒体所汇集的信息中，可以大致了解了此次意外后的急救、转运、手术和术后监护治疗的点滴情况。从中我们也可看到颅脑创伤的危害性、及时救治的重要性、危重者救治的高难性和规范化诊治的必要性。

　　首先让我们简单梳理下舒马赫从发生意外、转运手术和重症监护的简单过程。

　　1.受伤：2013年12月29日上午11点前在法国滑雪胜地梅里贝勒滑雪时，舒马赫不慎摔倒，头部撞到石头上；他当时佩戴了头盔，左侧颞部出血，被直升机送到附近的Moutiers医院。当时滑雪场主管勒孔特的话说：“他有点震惊和慌张，但是神志清楚”。

　　2.转院：根据德国《图片报》的信息，由于伤情重于最初的评估，医生决定转院。11：30直升机到达转院，运送途中，舒马赫忽然昏厥，直升机被迫中途停靠让医生能够给他插管并作人工呼吸。12点40分舒马赫终于被送到了Grenoble的大学医院。

　　3.第一次手术：舒马赫被送进Grenoble的医院时已经昏迷，从最初伤势不重演变为伤情危险，并接受了第一次紧急脑部减压手术。

　　4.第二次手术：12月30日由于颅内出血进展，舒马赫接受了再次手术，清除了左侧血肿较大的部分。

　　5.ICU治疗：术后除了常规监护外，给与了人工昏迷和治疗性低温（颅内温度维持在35℃）。

　　从上述的急救、转运、手术和监护治疗过程中关键方面，结合专业的知识谈谈我们的看法。

　　一、院前急救和转运

　　院前救治，是决定创伤患者能够得到有效救治的最根本的前提。特别是颅脑创伤患者，伤后1小时被誉为黄金的救治时间。发达国家的院前急救和转运体系相当发达，各中心城市都配备有直升机的急救和转运。此次舒马赫意外发生后，从滑雪场的山区在30分钟内就被急救到附近的医院，得到了初步的评估和处置。但当地条件有限，只能转院到更大的专科中心医院。可能是当初的风险评估过于乐观，舒马赫的病情在转运途中发生了恶化的情况，直升机不得不停下落地，让随行的医生给与急救插管和人工呼吸，途中花费了70分钟时间。这一插曲，可能为随后舒马赫的伤情产生一定的负面影响。

　　对于颅脑创伤的患者来说，救治的重点在于预防和减少伤后的继发性损害，这其中主要包括进展性出血、脑水肿和脑梗死，而其中维持呼吸道的畅通和有效的通气，是避免组织缺氧减轻脑水肿的重要环节。对于伤后神志不清、不能维持有效通气的伤者，在院前急救和转运中应该给与早期的插管处理，辅助通气以避免呼吸功能损害加重继发性的脑损害。

　　国内目前直升机参与的急救和转运，还少的可怜；在这方面院前急救中，现场和救护车转运中的呼吸道管理，还缺乏规范化的培训和实效应用，这急需有关职能部分的重视、培训和规范化普及。

　　二、颅脑创伤的进展性

　　从媒体的信息上看，舒马赫伤后有短暂的昏迷，并试图自己退去滑雪板，而且急救人员到场时，舒马赫虽然有些“震惊和慌张，但神志清楚”。说明原发性损伤并不很严重，这也是最初媒体信息给出没有严重危险和“脑震荡”的理由。

　　但是随着现代化的院前急救和CT扫描仪的普及，颅脑创伤患者在伤后抵达医院检查的时间间隔越来越短，最初的CT检查结果并不能代表最终的预后评估指标。有资料显示，颅脑创伤患者有50%以上的患者，可发生进展性的脑损害，其中进展性的颅内出血发生率最高，风险也最大。舒马赫在转运途中从甚至清醒而恶化为昏迷，第一次手术后的次日，接受了再次手术，都是因为继发性的颅内出血引起颅内高压所致。从伤后的演变来看，他的昏迷应该是继发性脑干伤所引起，至于是否合并颅内高压后的继发性脑梗死，至少目前还没有详细的伤情介绍，我们无法给出结论。

　　因此对于颅脑创伤患者，虽然最初伤者临床表现不严重，影像学检查也可能显示的损害不广泛，但对于暴力相对较重的伤者，尤其是一侧头部着力或者后枕部着力者，要特别警惕颅内损害的进展，伤后初期评估和处置后，根据临床和监测结果，及时给与必要的复查评估。舒马赫的意外受伤，就是运动中摔倒，头部撞击到岩石上，导致头盔破损，颞部伤后一直延伸至枕部，可见受伤瞬间的冲击力很大，随后很快昏迷、出血进展也是很好的佐证。

　　三、减压术的必要性

　　对于颅脑创伤的患者，早期解除颅内高压、维持有效的脑组织灌注，是中止颅内高压-脑水肿-脑缺血恶性循环，最终导致神经功能不可逆性损害发生，甚至危及生命的关键治疗。除了常规的体位、正常温度、镇静、镇痛、维持有效循环等治疗措施外，对于出现恶性颅内高压的患者，及时、有效的减压手术（包括清除血肿和必要的去骨瓣减压）是必不可少有效措施。舒马赫的第一次手术就是去骨瓣减压，第二次手术则是清除较大的颅内出血，两次的手术减压，才使得他的伤情得到了初步的控制，也保证了医生可以不担负任何不必要的风险情况下，进行全新的头部扫描检查。

　　虽然对于去骨瓣减压术在国内外还存在争议，但是临床的实际显示，去骨瓣减压术虽然不是包治所有颅脑创伤的“灵丹妙药”，但是对于指证明确者，早期、积极、规范地实施该项救命治疗措施，部分患者还是可以最终受益。而我国幅员辽阔，各地医疗设施的水平和技术差异很大，去骨瓣减压术的临床应用在时机、指证、技术和方法上，明显缺乏规范。有的时机过晚、减压不充分，也有过度去骨瓣的现象存在。为此，我们也组织国内的专业同行，在2013年撰写并发布了第一版的《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》，希望规范国内颅脑创伤去骨瓣减压术的临床应用，造福于更多的伤者。

　　四、重症监护和亚低温治疗的重要性

　　颅脑创伤患者初期救治后，随后的监护治疗就成为综合救治的重中之重。其中颅内压监测和亚低温治疗，是其中非常重要的环节。

　　虽然不清楚舒马赫的二次手术前的颅内压状态，但是可以肯定是根据监测显示的病情加重、再次复查头颅CT才决定并实施了第2次手术。颅内压监测虽然是有创的监测方法，国内外也存在争议。但是作为目前唯一可以监测颅内压状态的监测手段，国内外的同行仍主张该监测手段对于颅脑创伤的救治不可缺少，否则临床救治只能依靠经验评估结果和频繁地搬动检查。其结果，可能因为暂时中止必要的治疗而造成更严重的损害。

　　需要注意的是，我们牵头组织的中国颅脑创伤数据库的资料显示，国内ICP监测的普及率和非常低，不到5%。而国外发达国家颅脑创伤患者ICP监测率在70%以上，大的创伤中心则在90%以上。推进颅内压监测的规范化普及工作还任重道远，2012年我们牵头撰写并发布的《中国颅内压监测专家共识》，目的就在于努力推动颅内压监测的规范化普及，缩短国内外的差距，使得颅脑创伤的救治更加有效、减少盲目性和避免过度医疗。

　　同时我们也注意到舒马赫监护治疗的另外一个重要内容，人工昏迷和治疗性低温（颅内温度在35℃）。颅脑创伤后颅内高压期监护治疗中，另外一个重点就是降低脑组织的耗氧代谢，为受损神经组织的恢复创造条件。这其中镇静和亚低温治疗，是必不可少的手段。我们都认同高热病人给与冷敷、酒精擦浴、药物降温等处理，而研究显示严重颅脑创伤患者，脑温要高于体温2~3℃，如果不得到有效控制，将会加重脑组织的缺氧、缺血性损害。亚低温则是有效控制体温和脑温的有效方法。受伤8天的舒马赫，目前还在持续应用镇静和低温的人工昏迷治疗，其持续时间还需要根据伤者的状况由医生来决定。

　　在国内我们率先开始的亚低温脑保护的基础和临床研究，并推动着国内的规范化应用。我们确定的长时程亚低温方案，也影响着国外相关研究的方向。

　　五、颅脑创伤的危害性和专业化综合救治

　　截止本稿完成之际，车王舒马赫仍然处于昏迷状态，持续在监护病房治疗，院方还不能确定人工昏迷等治疗还需要多长时间。虽然医院的信息给了稳定和略有好转的公布，但是仍然未脱离生命危险。媒体上还有可能偏瘫、失语（因为是左侧优势半球受损）、植物生存甚至死亡的预测。而资料统计显示全球范围内，创伤是导致人类意外伤害死残的首要因素。成人创伤中四肢伤的发生率最高，但致死致残率仍是颅脑创伤，而青少年意外死亡的最危险因素则是车祸造成的颅脑创伤。虽然现代化诊治技术、设备、监护和综合治疗的进步，总体改善了颅脑创伤的预后，但国内外重型颅脑创伤的死亡率仍然高居不下，总体在25%以上。可见重型颅脑创伤仍然是医学和社会面临的重大课题。而规范颅脑创伤的救治体系，推进规范化诊治技术的临床应用，建立有效的应急联动机制，在各中心区域成立现代化、专业化的创伤急救中心势在必行，也值得主管部门和各医疗单位的重视。

　　在重型颅脑创伤的综合救治中，神经重症监护病房（NICU）起到非常关键的作用。重症监护治疗，使得患者更更舒适、更安全的理念，正得到各医疗机构的认同，也得到神经外科专业学会和学组的重视。但是由于各地的经济、规模、理念等综合因素的差距较大，国内的神经重症监护病房还千差万别，管理体系也存在开放式、半开放式和封闭式三种主要方式。我院神经外科在医院领导的支持下，于2013年9月20日启用了19张病房的现代化神经重症监护病房，其中层流、分通道进出、可视探视和移动CT是主要的特色。该监护病房的启用，缓解了以往危重患者救治床位不足的难题，使得更多的患者从中受益。同时该监护病房的建立，在不断完善监测设施的同时，也期望为国内相关单位的神经重症监护病房的今后建设，起到了示范的作用。

　　我们仅能媒体上所得到的信息，结合专业知识对舒马赫意外受伤事件中所涉及的专业内容，提出颅脑创伤临床救治的规范化应用方面的一些看法和观点，期望对该意外事件中的颅脑创伤救治相关的主要内容，有比较明确的解读，以便促使同行对颅脑创伤救治规范化的重视。同时也提醒广大市民对颅脑创伤的危险性和严重性有充分的认识，提高自我保护意识，自觉遵守交通法规，尽可能避免意外伤害的发生。如果不幸发生意外伤害，应该及早将伤者送到最近的专业化医疗中心进行有效的救治。必要时，也需要转诊治疗，前提是保证途中的安全。

　　最后，我们在关注专业方面的内容之外，也要为舒马赫的未来祈祷。正如舒米家人在车王生日那天发表的感谢车迷支持中所说：“他是一名斗士，他不会放弃”。我们也期待车王能够早期脱离危险。加油，车王！祝你早日醒来和康复！（通讯员：上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科 梁玉敏 江基尧）