沪六院呼吸内科容朝晖：如何搜索肺癌线索？

　　肺癌发病率逐年上升，是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率和死亡率占第二位。有吸烟史并且大于400支年（每日吸烟支数×吸烟年数）、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。

　　肺癌有什么线索可寻呢？上海市第六人民医院呼吸内科副主任医师容朝晖指出，肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：咳嗽、痰中带血、胸痛、发热、气促、体重下降等；其他如杵状指（趾）、关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑、乏力等也可出现在部分肺癌患者。

　　咳嗽是人们来医院就诊的常见症状，一般的感冒咳嗽在一两周内自愈或经抗感染等治疗后好转。痰中带血的情况要高度重视，有些病人有支气管扩张，会有反复的痰中带血，肺结核病人也容易痰血或咯血，但如果以前没有这些病史，特别是中老年，新出现痰中带血且反复出现或持续存在，要高度怀疑肺癌可能。还有些人反复发作的同一部位肺炎，要怀疑是不是由于肺癌引起支气管管腔狭窄，引流不畅，反复出现该部位的阻塞性肺炎。

　　对医务人员来讲，除了注意患者上述的症状以外，还可以通过辅助检查对一些患者进行判断。比如有些肺部空洞的患者，常见的原因有肺脓肿和肺结核，但如果患者无发热等中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著，要高度怀疑肺癌；胸片显示肺内有孤立性结节，并且单侧肺门阴影增大，这种情况首先就会想到肺癌伴肺门淋巴结转移。还有些肺结核的病人，原有病灶已稳定，但是在随访的过程中发现病灶的形态或性质发生了改变，需警惕合并肺结核可能；无发热等中毒症状的胸腔积液，尤其是血性的胸水，量比较大，增长比较迅速的，肺癌伴胸膜转移的可能性最大。

　　对咳嗽时间2周以上，或怀疑肺癌的患者，需进一步检查来排除或明确有无肺部病变。最基本的检查是摄胸部X线检查，胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，但也存在局限性，难以发现肺部细微病变或隐蔽部位的病变。所以对上述高度怀疑肺癌的患者，需要常规进行胸部CT检查。胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是重要的明确诊断的技术。另一项重要的检查措施是纤维支气管镜检查，如果肿块在支气管内，可以直接活检，否则可以通过X线引导气管镜对支气管周围病灶进行活检，或超声引导做淋巴结针吸检查。

　　在日常的工作中，我们经常遇到一些没有症状的患者，因体检或其他原因进行胸部CT检查，发现肺部结节影的患者，根据结节大小进行随访。肺癌高危者，4mm及以下结节一年复查一次；4-6mm结节建议半年复查，若无变化可一年后再复查；6-8mm结节3个月复查，若无变化可9个月后再复查；8mm以上结节3个月复查，若无变化6个月再复查，有的需进一步查胸部增强CT，PET-CT，必要时可胸腔镜活检。若非高危人群，随访间隔时间可以更长。

　　其他检查措施用来明确肺癌的转移病灶，B型超声检查主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于浅表淋巴结的检查；超声还常用于胸水抽取定位。MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。骨扫描检查用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。PET-CT检查不推荐常规使用，在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。

　　上述检查不能明确诊断的时候，可考虑胸腔镜或纵隔镜检查。对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变，行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对纵隔肿块纵隔镜可进行活检明确病理，还可对纵隔淋巴结准确分期。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。目前尚并无血清特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但可作为肺癌评估的参考。癌胚抗原、神经特异性烯醇化酶、细胞角蛋白片段19、鳞状细胞癌抗原等对肺癌的诊断、疗效监测和预后判断有一定价值。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据，肺癌的治疗必需有病理分型。根据肺癌的病理类型、肺癌分期、患者自身条件制定个性化治疗方案。（通讯员：顾海鹰）