上海公立医院全面开展医保总额预付制度改革

　　“去年我们节约了５０９６万元医保资金，全部结余留院。”上海交通大学医学院附属仁济医院医保办主任闻烈告诉记者，“医保总额预付制度实施之后，从医院管理者到普通医生心中都有一根费用控制的弦，在保证医疗质量的基础上有力地遏制了大处方、重复检查。”

　　如今在上海交通大学医学院附属仁济医院，科主任是科室医保费用控制的第一责任人，医院落实了临床路径和单病种质量管理，在骨科、眼科等试点科室推广日间手术，开展同级医院间检查结果互认避免重复检查，严格控制高值耗材和药品支出。“近年来医院的门诊急诊量、住院量每年都有增长，而复诊率保持在低位。”闻烈说，“改革中强调向管理要效益，避免同时带来‘服务不足’等副作用，因此从实施医保总额预付制度的第一天起，就要求不得推诿医保患者，并设立了严格的投诉处罚机制。”

　　上海交通大学医学院附属仁济医院在全院４３个临床科室设立了医保专管员，他们既从事医疗等临床工作，又有一定的精算、统计能力，协助实时分析、汇总科室的医保费用支出。泌尿外科主治医师刘毅东就是其中一位医保专管员，３年来，除了合理控制费用外，他还每周与医保办密切联系，及时沟通情况。

　　上海市卫生局医改办主任付晨表示，医保总额预付制度是调动医院积极主动控制医保费用的动力，是当前控制医疗费用不断攀升的有效手段。

　　截至今年６月，上海全市职工医保参保人数达到１３３７万余人，居民医保参保人数达到２５５万余人，加上卫生行政部门管理的新农合参保人员，上海基本实现医保制度全覆盖，户籍人口参保率超过９６％。

　　上海市自２００２年起实施定点医疗机构医保费用预算管理。２００５年起，全市社区卫生服务中心逐步推广开展医保预付试点；２００９年对３家三级医院启动医保预付试点；２０１０年将医保预付范围扩大到１０家三级医院和全部公立二级医院；２０１１年进一步推广到全部三级医院。

　　“医保盘子”直接关系到医院的利益，也关系到整个基金安全运营合理使用，怎么定才科学？在实施改革过程中，上海通过积极探索医保统筹协调、医院自主协商工作体系，逐步建立起以医保预付为主体的医保总额预算管理模式。

　　在具体操作中，一是以公开促公平，推进“四个公开”：公开年度基金收支预算和医院预算安排计划；公开全市医院预算指标核定及实际执行情况；公开全市医院预算分配全过程；公开年终清算全部数据。二是以透明促共识，实行“三轮协商”：第一轮由全体医院代表协商；第二轮由三级医院和一二级医院分组协商；第三轮由区内一二级医院协商分配。通过三轮协商，综合考虑不同区域、不同类别、不同级别医院具体因素，确定各医院的预算指标，保证各医院预算指标相对合理均衡。

　　“上海近年来医保费用年增长幅度大幅下降，医保总额预付制度起到了重要作用。”上海市医疗保险办公室主任郑树忠表示，上海的医保支付方式改革聚焦减少浪费，减轻广大参保人员医疗费用负担，缓解看病贵矛盾；立足多方协同，创新协商谈判，发挥医院自主管理积极性；注重长效机制，确保基金收支平衡，有效地发挥了医保在医改中的基础性作用。

（责任编辑：文慧）