如何诊断血管性血友病？

　　血管性血友病，也称为VonWillebrand综合征(简称VWD)。本病患者血浆内的VonWillebrand因子(简称VWF)缺乏或分子结构异常。典型病例的表现为：①出血时间延长。②血小板对玻璃珠的粘附性减低及对瑞斯托霉素聚集功能减弱或不聚集。③血浆Ⅷ因子有关抗原(ⅧR∶Ag)及凝血活性(Ⅷ∶C)减低或VWF活性(ⅧR∶VWF)降低。VWD是一类较常见的遗传性出血性疾病，男女都可罹病，多数患者为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，VWF基因位于第12号染色体。

　　本病的发病率较血友病为高，是遗传性出血性疾病中较常见的一种，临床表现为出血倾向，出血有鼻衄，齿龈出血、胃肠道出血，拔牙或外科手术没有严重出血，妇女月经量多，产后常有大量出血。常发生于儿童期，随年龄的增长，出血的严重程度可逐渐减轻。常染色体隐性遗传(I型)的病例出血严重，可危及生命。关节出血多在外伤后发生，不遗留永久性关节畸形。

　　诊断

　　一、病史及症状

　　⑴病史提问：注意发病的年龄、出血的诱因、出血程度及部位，出血的程度和频度是否随年龄的增长而趋于减轻。女性是否有月经过多或产后出血过多史。

　　⑵临床症状：鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑常见，偶有血尿、胃肠道出血及颅内出血，关节出血罕见。外伤或手术后出血严重，且不易止血。女性月经过多。

　　二、体检发现

　　皮肤粘膜可见瘀斑，创伤部位渗血，如有关节出血可见关节肿胀，压痛，活动障碍。

　　三、实验室检查

　　实验室检查对vWD的诊断、分型和鉴别诊断十分重要。常用的实验室检查有出血时间、因子Ⅷ：C、vWF：Ag，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集、瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：Ricof)测定、凝胶电泳多聚体分析。凝血检查筛选试验中外源途径实验检。

　　1、出血时间

　　出血时间有2种方法测定，即Duke法和Ivy法(或Ivy改良法)。Duke法方法简便常用，但不敏感，一些vWD患者Duke法出血时间正常而Ivy出血时间延长。因此考虑vWD诊断时尽量采用Ivy改良法。另外在替代治疗时，Duke法出血时间比Ivy法容易纠正。但接受足量替代治疗使Duke出血时间正常但Ivy出血时间仍延长的患者手术中并没有发生过量的出血。有些1型vWD患者Ivy出血时间可以正常，而其他实验室检查可以异常。2型vWD及3型vWD一般均延长但2N型常正常。虽然出血时间不应当作为vWD的常规筛选试验，但在一些特定患者与其他检查结合及治疗的监测方面仍有价值。

　　2、Ⅷ：C测定

　　有2种测定方法，即建立在部分凝血活酶时间基础上的一期法和建立在凝血活酶生成试验基础上的二期法。一期法较简便，为多数实验室采用。Ⅷ：C水平在vWD变化较大，1型患者可以正常，但大多数病例降低，一般为正常水平10%～40%.2型可以减少也可以正常，但是2N型显著减少。3型显著减少与重型中间型甲型血友病相似，一般均少于10%。

　　3、vW因子抗原(vWF：Ag)

　　血浆vWFAg可用免疫电泳、放射免疫法，或ELISA法加以测定。Laurell免疫电泳测定依靠vWF：Ag在含抗体琼脂板上的抗原抗体沉淀，除与vWF：Ag量有关外，与vWF：Ag的迁移率有关。在1型中其结果常与瑞斯托霉素辅因子活性相平行。但在变异型虽然缺少大分子量vWF多聚体，但测定水平可正常，这与小分子量多聚体迁移率较快也有关系，3型患者免疫电泳法测定常无沉淀线形成。放射免疫法和ELISA法结果更正确敏感。

　　4、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集(RIPA)

　　将瑞斯托霉素加入正常富含血小板血浆中导致血小板聚集。这与血浆vWF和血小板有关。在vWD约65%患者聚集的量和聚集率降低。测定中应注意使用不同浓度的瑞斯托霉素。低浓度瑞斯托霉素时出现高血小板聚集表明vWF的异常或血小板的异常。2B型vWD和血小板型假vWD患者，0.2～0.7mg/ml瑞斯托霉素浓度可以使其富含血小板血浆聚集，有时在不加瑞斯托霉素情况下可以出现自发性聚集。正常人富含血小板血浆在此种浓度下不会聚集。1.0～1.2mg/ml为常用的浓度。高于1.2mg/ml常使1型vWD富含血小板血浆的聚集正常。

　　5、vWF瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：Ricof)

　　定量测定血浆 vWF在瑞斯托霉素存在时使血小板聚集的能力。使用正常洗涤无vWF血小板或福尔马林固定血小板。正常人血浆vWF：Ricof为50%～150%.本法结果与RIPA意义相同但比RIPA更敏感，特异性重复性更高。在1型vWD一般降低，也可正常。2A型和2M型显著降低，2N型正常，2B型升高，3型极低。

　　Botrocetin是一种蝰蛇毒，在vWF存在时可使血小板聚集，也可代替瑞斯托霉素用于测定vWF辅因子的活性。但在缺少大分子量vWF多聚体的2型vWD，所测得的vWF辅因子活性高于用瑞斯托霉素。

　　6、琼脂糖凝胶电泳多聚体分析

　　血浆vWF和血小板vWF，在SDS琼脂糖凝胶电泳时vWF多聚体在分子量大小的基础上分离，大分子量多聚体移动最慢，中分子量多聚体较快，小分子量多聚体最快。多聚体可用放射自显影或酶标技术显示。在收集标本和实验过程中应注意加入蛋白酶抑制剂。正常多聚体图形大、中、小分子量多聚体均存在，可观察到1条主带和2条或4条卫星带。血小板中可有比血浆更大分子量多聚体成分。

多聚体分析在vWF分型中起着重要作用。1型vWD大、中、小分子量多聚体均存在，自显影比正常对照浅，示vWF量均匀减少。3型无多聚体出现。2型vWD多聚体图形异常变化多，可表现为大、中分子量多聚体缺如，卫星带消失等多种异常类型，是以前Ⅱ型亚型分类的重要依据。查正常，内源途径筛选试验可以延长，但那些第Ⅷ因子水平接近正常的患者可以正常。

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（实习编辑：陈衍）