AML白血病的诊断分类原则

　　急性骨髓性白血病(Acute myeloid leukemia，AML)，是一种骨髓性白细胞(而非淋巴性白细胞)异常增殖的血癌。其特点是骨髓内异常细胞的快速增殖而影响了正常血细胞的产生。急性骨髓性白血病是成年人最常见的急性白血病，其发病率随着人的年龄而增加。急性骨髓性白血病还是比较罕见的疾病，在美国约占因癌症而死亡的人数的1.2%。总结过去FAB协作组有关AML分类的临床实践：

　　①部分AML常具有特定的异常染色体核基因表达，且和其形态特征、对化疗的反应及预后有一定的关系。如AML-M2常伴有t(8;21)(q22;q22)(AML/ETO)，AML-M3伴有t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα)，AML-M4Eo伴有inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)(CBFβ/MYH11)等。在这些类型中，特定的形态学改变常预示着特定基因学异常，而这些基因学异常更能反映白血病细胞的生物学特征的临床预后。然而，形态学特征与基因学异常在相当多的白血病患者中并没有直接的关联，换言之，这些患者的分子和基因学的缺陷是异质性的，因此将有和无特定染色体和基因异常的AML区分开来是必要的;

　　②大量临床观察证实，AML伴随有骨髓多系增生异常或从骨髓增生异常综合征(MDS)转化为AML者，其发病机制及细胞生物学特性与没有骨髓增生异常者完全不同。前者常有细胞遗传学的非随机异常，特别是遗传物质的丢失更易多见，临床上对化疗反应差预后不好。因此在WHO分类中将前者视为一组独立的AML亚型;

　　③AML不伴随有骨髓多系增生异常和以上特定染色体异常者多数对化疗反应较好，且亦见于儿童和年轻患者，总体的预后较好，在WHO分类中作为其它类型。其中也包含了一些特殊类型，它们的细胞生物学特性和预后存在一些差异。因此WHO分类与FAB分类的区别在于前者将细胞形态学、免疫标记、细胞基因学及临床特征综合考虑，是每一个生物学亚型成为一种单独的疾病。同时重新确定了诊断AML的骨髓白血病原始细胞的百分比，即将诊断AML的骨髓和血中原始细胞的30%降为20%。然而，对于具有特定克隆性染色体或基因学标记的患者，如t(8;21)(q22;q22)，t(15;17)(q22;q12) ，inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)，即便骨髓和血液中原始细胞比例未达20%，也可确定为AML的诊断。

　　许多研究证实，骨髓中白血病原始细胞的比例在20%-<30%的患者，其临床特征(包括对化疗的反应及存活期)>与30%者相同，按照FAB分类它归类于MDS-RAEBt，在WHO分类中此类患者则归类于具有多系病态造血的AML，不管患者有无MDS病史。大量研究证实MDS-RAEBt和MDS相关AML具有相同的细胞生物学和临床特征，如二者细胞增殖动力学和凋亡特性类似，但与其它类型的MDS不同。二者的细胞染色体和基因学都表现预后较差的改变，如7号染色体和复杂染色体异常、多药耐药蛋白的高表达以及对化疗反应较差等。Estey等的观察认为：当以上二组患者的白细胞数及细胞基因异常等临床特征类似时，如接受同样的治疗，其存活期雷同。另外，根据MDS国际危险因素评估组(IRAW)的资料显示，RAEBt并非惰性疾病，它的2-3、3月和1年的转白率分别为25%、50%和60%以上，其中位存活时间不超过1年。鉴于此，目前WHO的分类认为MDS-RAEBt与具有多系病态造血的AML属同一疾病，在治疗策略上不仅考虑原始细胞的百分比，也要靠临床、细胞学、基因学特征和疾病的进展情况。

　　综合以上，WHO将AML分为4个亚型，即：①具有特定细胞遗传学异常的AML;②具有多系病态造血的AML;③治疗相关的AML和MDS;最后将不符合以上类型者归类为④AML其他类型。

（实习编辑：陈衍）