如何确认老人患多发性骨髓炎

　　多发性骨髓瘤是一种血液系统的恶性肿瘤，因为发病率比较低，公众对它还缺乏足够的认识。其发病年龄大多在50-60岁之间，男性患者明显多于女性。临床表现比较多，约70%新诊断的患者有不同程度的疼痛，约30%的患者血钙水平升高，50%的患者出现肾功能衰竭，另外多发性骨髓瘤患者更易感染。如中老年人出现持续不可解释的体重减轻、骨痛、骨质疏松、肾功能损害或者不明原因反复感染时，应警惕多发性骨髓瘤的侵袭，及时到正规医院血液科就诊。虽然目前医学上对大多数骨髓瘤还不能够彻底治愈，但是通过恰当的治疗，不少患者的生活质量显著提高，生存期明显延长，甚至达到原来的寿命。

　　检查化验

　　1.周围血象 贫血一般为中度属正常细胞正常色素型可见红细胞大小不一血中可有少量幼粒幼红细胞白细胞及血小板早期多正常淋巴细胞和嗜酸粒细胞稍增多晚期常有全血细胞减少多系骨髓浸润和化疗药物抑制的结果由于血浆球蛋白显著增高涂片上红细胞常排列成缗钱状红细胞沉降率显著增快魏氏法可高达100～150mm/h此在其他疾病少见并为红细胞计数及血型鉴定带来困难。

　　2.骨髓检查 具有特异诊断的意义在疾病初期骨髓病变可呈局灶性结节性分布因此一次检查阴性不能排除本病宜作多部位穿刺由于胸骨易累及必要时胸骨穿刺应是重要诊断步骤在骨压痛或X线片发现有病变的部位穿刺阳性机会较多骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃当浆细胞在10%以上伴有形态异常应考虑骨髓瘤的可能骨髓瘤细胞虽与浆细胞相类似但细胞大小形态不一成熟度也不同直径一般为15～30µm圆形至椭圆形;核直径为5～7µm大小偏于一旁有1～2个核仁核染色质较细致疏松极少排列成轮轴样核周围淡染环多消失胞质丰富或中等量呈嗜碱性深蓝色不透明的泡沫状有的浆内可有少量嗜苯胺蓝颗粒嗜酸球状包涵体(russell体)大小不等的空泡(如桑葚状细胞morula cell或Mott cell)或棒状大小体如果细胞质内充满大而浅蓝色空泡并具有立体感则称为葡萄状细胞(grape cell)在IgA的骨髓瘤中还可见到火焰状浆细胞和贮积细胞(thesaurismosis)胞。质多而呈网状结构并可见到2个核3个核及少数多核的骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞在涂片中分布不均匀常成小堆集积。

　　少数患者骨髓穿刺困难因为骨髓组织呈胶冻状黏滞度很大且由于骨髓组织中夹杂有瘤细胞极度增生及造血细胞贫乏的区域如果穿刺针恰好位于增生不良的地区即不易取得骨髓组织。

　　电镜下发现骨髓瘤细胞的粗糙内质网十分丰富具有多形性;核糖体普遍减少高尔基体发达;线粒体一般较大数目增多嵴高而膨胀骨髓瘤细胞胞质中含有很多形态变异的有界膜的包涵体细胞核内可见有单层膜包围的包涵体或细丝状平行排列的棒束状小体可能系贮藏蛋白的堆积。

　　3.异常球蛋白

　　(1)高球蛋白血症和M蛋白出现：约95%患者血清总蛋白超过正常球蛋白增多白蛋白正常或减少白/球蛋白比例倒置在纸上或醋酸纤维薄膜电泳上可见一异常电泳图形即M球蛋白主要为一染色浓而密集的单峰突起的免疫球蛋白区带少数有双峰可与正常人多株细胞免疫球蛋白淡染均匀图形相区别在纸上电泳分析中单克隆IgG型M球蛋白移动速度可与γ蛋白相等单克隆IgA型在β区单克隆IgMIgE型在γ与β区之间由于正常IgD和IgE浓度都很低它们的单克隆免疫球蛋白要超正常浓度10倍以上电泳中才出现单株峰移动在γ或β区应用免疫电泳按M成分的不同。

　　可分为下列各型：①IgG型占50%～60%;②IgA型占20%～25%;③凝溶蛋白或轻链型占20%;④IgD型占1.5%常伴有λ轻链;⑤IgE型和IgM型则甚为罕见分别仅占0.5%和<0.1%此外尚有1%的多发性骨髓瘤患者血清中不能分离出M蛋白称“非分泌型”骨髓瘤少数患者血清中尚存在冷球蛋白后者在4℃低温自行沉淀但在37℃又重新溶解。

　　(2)本周(凝溶)蛋白：本周蛋白是多余轻链所构成分子量小可通过肾小球膜而从尿中排出50%～80%的骨髓瘤患者可阳性当尿液逐渐加温至45～60℃时本周蛋白开始凝固继续加热至沸点时重新溶解;再冷至60℃以下则又出现沉淀蛋白电泳可在β区或介于β与γ区之间出现1～2条本周蛋白区带本周蛋白来自血液由于尿中大量漏出所以在血清蛋白电泳中反而不能测得波峰在本病初期本周蛋白常间歇出现晚期才经常出现故本周蛋白阴性不能排除本病应反复查尿最好查24h尿或将尿液浓缩300倍方可提高本周蛋白检测阳性率此外本周蛋白并非本病所特有如慢性白血病骨骼转移癌多发性肉瘤红细胞增多症老年性骨质软化症以及纤维囊性瘤等亦可呈现阳性反应。

　　4.其他

        由于骨质广泛破坏大量的钙进入血液循环出现高钙血症血磷主要由肾脏排出故肾功能正常时血磷正常但晚期病人尤其是肾功能不全时血磷可显著升高由于骨髓瘤主要是骨质破坏而无新骨形成因此血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高此与骨转移癌有显著区别由于瘤细胞的分解核蛋白破坏可出现高尿酸血症严重时引起尿酸结石约70%患者因本周蛋白与游离钙在肾小管内结合沉淀及肾小球毛细血管中蛋白淤积而引起肾单位的破坏及肾功能减退可出现蛋白尿管型尿及血尿血清尿素氮和血肌酐增高部分患者血胆固醇显著降低治疗后可上升。

　　影像学检查：多发性骨髓瘤好发于脊柱肋骨颅骨胸骨和骨盆等含红骨髓的部分为成年人造血最活跃之处所以脊柱累及的机会最多长骨如股骨和肱骨的近端通常仅在晚期时受累膝和肘以下累及者很罕见约10%患者骨骼可有X线阳性发现。

　　骨骼X线表现可有以下3种类型：

　　1.弥漫性骨质疏松 早期病人在脊柱肋骨和骨盆等处容易见到弥漫性骨质疏松如用显微X线摄影已可见骨小梁变薄和破坏个别有骨质硬化。

　　2.溶骨破坏 可见多个圆形边缘清楚如钻凿状或鼠咬状骨质缺损阴影常见于颅骨骨盆脊柱股骨肱骨头和肋骨。

　　3.病理性骨折 常位于肋骨和脊柱脊柱可呈压缩性骨折。

　　预防保健

　　多发性骨髓瘤在老年人发病率较高具体病因不十分清楚但有许多危险因素需要预防以降低发病率

　　1.电离辐射 是最重要的危险因素例：在日本广岛原子弹爆炸区的幸存者几乎1/3的人以后死于多发性骨髓瘤应对核设施及一些放射性物质严密防护防止泄漏

　　2.环境因素 大气中的有害气体接触苯及有机溶剂的生活工作环境均为本病的高危因素

　　3.某些慢性炎性刺激会导致B-淋巴细胞的增殖变异或突变导致发病故应积极控制感染提高机体的免疫能力及时清除外来的抗原。

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（实习编辑：陈衍）