何谓老年人多发性骨髓瘤？

　　多发性骨髓瘤的病因尚不清楚可能的发病危险因素有电离辐射和某些化学品的应用如杀虫剂和除草剂等流行病学研究发现电离辐射是最有证据的MM危险因素DNA和DNA上的特殊的原癌基因可能是致癌电离辐射的主要靶位在原子弹爆炸后的较大剂量辐射幸存者中经过长期潜伏后MM的发病增加而放射线工作者的MM发生与长期低剂量受照射有关MM的发生危险较正常人群增加2倍。

　　化学品如杀虫剂苯和其他有机溶剂与MM发病亦有一定的关系吸烟饮酒现认为与MM发病无关。

　　已有双胞胎和家庭MM发病的报道但尚无证据证明MM是一种遗传性疾病现许多研究集中于HLA染色体异常癌基因和与MM有关的环境变化上有研究表明HLA-B5HLA-C点的一些抗原如：HLA-CSC2也可能与MM有关在染色体异常方面较有特异性的14q+的异常约占MM病的32%其他一些染色体异常均为非特异性另外癌基因如N-rasc-myc等的激活以及抑癌基因如RbP53等缺陷或丢失与：MM的发病有一定的关系尤其是近年来对抗凋亡的基因bcl-2的研究使对MM的发病有了进一步的了解。

　　免疫系统的慢性抗原刺激如细菌病毒感染等在MM发病中可能起重要作用但各种研究结果不一致需做进一步的流行病学研究在AIDS高危人群中亦有MM发病的报道但两者的关系不清。

　　发病机制

　　近年来的研究指出约有80%的患者存在非整倍体骨髓瘤细胞群表达前B普通急性淋巴细胞白血病抗原(CMLLA)Ruiz Angulles报道2例多发性骨髓CALLA阳性细胞表达早期到晚期的B细胞相关抗原如HL-A-DRCD20CD21.以及OKT10表面免疫球蛋白;用直接骨髓标本和培养骨髓标本研究发现骨髓瘤患者前B恶性肿瘤细胞群共同表达胞浆µCMLLA末端脱氧核苷酸转移酶(TDT)和浆细胞抗原(PCA-2PC-1)重链和轻链免疫球蛋白基因重排证实这些细胞的单克隆性经免疫表型及标记指数双标记表明此前B恶性细胞的增殖活性超过骨髓瘤细胞可能代表骨髓瘤的干细胞以上结果提示所有血液系肿瘤起源于一种共同的肿瘤性祖细胞。

　　现已知许多生长因子与B细胞的生长和分化有关白细胞介素4(IL-4)刺激休止期B细胞进入DNA合成IL-5促使细胞增殖IL-6诱导B细胞最后分化成熟到分泌免疫球蛋白的浆细胞IL-6是骨髓瘤细胞的最重要的生长因子在进展期的患者中IL-6水平升高C反应蛋白的含量受IL-6调节故可间接反映IL-6的量且测定方法简单便于观察。

　　其他生长因子通过IL-6的途径影响骨髓瘤细胞如粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)增加瘤细胞对IL-6的反应从而提高增殖率IL-1αIL-1β及肿瘤坏死因子(TNF)能诱导骨髓瘤细胞自身分泌IL-6增多的机制刺激骨髓瘤细胞生长能抑制骨髓瘤细胞的因子有γ干扰素。

　　溶骨性损害是本病的重要表现之一目前认为骨髓瘤的溶骨损害并非肿瘤细胞浸润引起而是因瘤细胞分泌破骨细胞激活因子(osteoclast activating factor;OAF)使破骨细胞激活在骨髓瘤浸润病灶的附近刺激局部骨吸收同时抑制成骨活性OAF的活性为IL-1.淋巴毒素TNF所介导皮质激素或γ干扰素可阻止这些细胞因子的生成。

　　导致肾脏病变的原因是综合性的有高钙血症瘤细胞直接浸润游离轻链以及其他蛋白成分引起肾淀粉样变尿酸产生增多间质内尿酸结晶沉淀大量轻链和尿酸可阻塞肾小管管腔以致肾单位阻塞性萎缩;轻链还可直接损伤肾小管上皮细胞影响浓缩功能导致氨基酸糖磷钾及其他电解质的丢失增多即成人Fanconi综合征个别病例可伴肾病综合征以上众多的因素中以高钙血症及轻链损伤肾小管最为重要。

　　老年人多发性骨髓有的症状体征

　　1.骨痛是本病最常见的症状发生率占70%～80%腰背部和肋骨痛为最多可因活动而加剧持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折溶骨损害多见于椎骨颅骨肋骨锁骨肩胛骨及骨盆X线表现为多发性穿凿样损害骨质稀疏与病理性骨折

　　本病的骨质破坏很少伴有新骨形成故放射性核素骨扫描的检出率低若有骨痛症状而X线无异常的患者可进行CT或磁共振影像检查有助于提高检出率溶骨损害可能致高钙血症骨髓瘤浸润骨质明显时可能局部隆起形成肿块

　　2.免疫缺陷 本病的感染发病率明显增高常见的病源菌包括肺炎球菌葡萄球菌大肠埃希杆菌及流感嗜血杆菌免疫缺陷的机制是多方面的如抗体生成减少粒细胞溶酶体减低粒细胞移动低于正常以及补体功能异常此外一些患者的T细胞功能虽然正常但CD4+细胞亚群降低CD4/CD8比值减低感染可伴C反应蛋白升高(IL-6升高)引起肿瘤细胞增生促使疾病进展故感染是本病死亡的主要原因

　　病毒感染也有所增多常见的有带状疱疹

　　3.肾脏损害 90%的患者可出现蛋白尿特点为不伴高血压几乎全为轻链仅含少量白蛋白用免疫电泳或免疫固定电泳检测本周蛋白尿的阳性率为80%约有50%患者诊断时有血清肌酐含量升高上海市综合分析130例多发性骨髓瘤其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例占66.2%有32例系慢性肾功能不全急性肾功能不全的发生率1%～2%可发生在肾功能正常的情况下促发因素有脱水急性感染静脉肾盂造影高血钙以及应用肾毒性药物

　　4.单克隆免疫球蛋白(M-蛋白) 血清蛋白电泳显示M峰者约占80%可能是最早发现的异常10%表现为低丙种球蛋白血症10%电泳无异常发现收集国内部分医院近10年共440例多发性骨髓瘤M-蛋白分型的分布如下：IgG型占49.3%IgA型占20.5%轻链型(BJ型)占17.5%IgD型占6.6%双克隆型占1%另有3%的患者诊断时未检出M-蛋白其余2.1%的患者未定型免疫电泳及浓缩尿标本检测M-蛋白阳性率80%κ∶λ之比为2∶1IgG与IgA型患者中2/3可出现本周蛋白尿由于M-蛋白的类型不同临床表现也有所不同如IgGIgA型的M-蛋白有较高的黏稠度高浓度时可出现高黏滞综合征;轻链型病程短预后差肾功能不全者多;IgD骨髓瘤的发病年龄较其他类型轻多见于50岁以下尿轻链以λ占优势生存期短以及易合并骨浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤据报道我国IgD骨髓瘤明显高于西方国家(1%～3%)

　　5.贫血和血小板减少 80%的本病患者可伴贫血一般为正细胞正色素性也可出现血小板减少贫血和血小板减少系由于正常骨髓被增生的瘤细胞所替代但二者不成比例迄今未证实造血抑制物的存在近期研究提示骨髓瘤贫血患者的红细胞生成素水平明显低下导致红细胞生成不良给予重组人红细胞生成素治疗有效粒细胞减少极为少见;凝血障碍可因血小板功能不良或M-蛋白与凝血因子的相互作用所致

　　6.神经系统症状仅见于少数患者 如脊髓压迫所致的瘫痪神经根疼痛及排便障碍;淀粉样变浸润周围神经引起腕管综合征(carpal tunnel syndrome);高黏滞度导致头痛无力视力障碍及视网膜病变

　　7.其他 若M-蛋白形成冷球蛋白则可出现雷诺现象循环障碍及坏疽淀粉样变的发生率我国仅占7%左右表现为巨舌心脏扩大心功能不全心律失常肾功能不全淋巴结或肝脾肿大均不多见

　　8.临床分期 目前均采用Durie&Salmon于1975年提出的分期法根据治疗前与预后有关的各种因素(血红蛋白钙M-蛋白量以及骨骼受累程度)估计全身肿瘤负荷程度：低度负荷(Ⅰ期)：<0.6×1012细胞/m2;中度负荷(Ⅱ期)：(0.6～1.2)×1012细胞/m2;高度负荷(Ⅲ期)：>1.2×1012细胞/m2每期根据肾功能区分为：“A”血清肌酐<177µmol/L(2mg/dl);“B”血清肌酐>177µmol/L(2mg/dl)Ⅰ期的中位生存期>60个月ⅡⅢ期的中位生存期分别为43个月及23个月ⅠA的患者一般不需治疗应密切观察判定是否为进展性骨髓瘤可根据明显的临床症状和渐进性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出现或增多。

    39健康网( www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。

（实习编辑：陈衍）