贫血检查项目及其昭示的疾病

　　贫血只是一种症状，所以贫血的诊断过程主要是查明引起贫血的病因。在明确病因之前，除支持治疗外，不应滥投药物，以免延误正确的诊断。

　　一、病史

　　详细的病史采集可为贫血病因的查寻提供有用的线索。除常规病史内容外，询问范围应包括发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业暴露、毒物或化学物接触、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性进行分别评估和综合分析。

　　二、体格检查

　　全面而有序的体格检查对贫血的病因诊断极有帮助。皮肤粘膜检查的内容包括颜色、皮疹、溃疡、毛发及指甲的改变。皮肤粘膜苍白是贫血的共同表现，可大致反映贫血的程度。皮肤巩膜黄染提示溶血性贫血。应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。心脏杂音可由贫血引起，但应排除可能的器质性病变。神经系统检查应包括眼底。脊髓后索和侧索变性体征提示恶性贫血。

　　三、实验室检查

　　能为贫血提供确切的诊断依据。血常规可确定贫血的程度和形态学分类以及受累细胞系。网织红细胞计数反映红细胞生成的活性。尿液分析应注意胆红素代谢产物和隐血。血尿可能是肾脏或泌尿道疾病本身的表现，也可能是血小板减少或凝血障碍所致。血红蛋白尿是血管内溶血的证据。大便潜血阳性提示消化道出血。

　　骨髓检查是贫血诊断过程中的主要内容

　　骨髓检查分为穿刺涂片和活检两种。前者着重细胞学分析如细胞增生度，细胞分类计数，有无异常或肿瘤细胞以及非造血细胞的数量等。后者提供病理学信息如骨髓增生度、造血组织分布和面积、骨髓纤维化及肿瘤转移或浸润等。骨髓检查能为贫血时红细胞生成活性的变化和原因提供直接的依据。溶血性贫血的红细胞生成明显活跃，粒细胞/红细胞(M/E)比例可以倒置。再生障碍性贫血的骨髓造血活性全面降低，非造血细胞增多。白血病的骨髓出现大量白血病细胞，正常造血活性受到抑制。骨髓铁染色是评价机体铁储备可靠的指标，缺铁性贫血患者的细胞内外铁显著减少或消失。环形铁粒幼细胞见于骨髓增生异常综合征和铁粒幼细胞贫血。

　　贫血检查结果昭示的疾病

　　严重的先天性或后天性心肺疾患或血管畸形 ,如法乐氏四联征、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等可使红细胞 (RBC)及血红蛋白 (Hb)绝对数量明显增多 ,但临床上红细胞及血红蛋白减少更常见 ,且病情严重、复杂。

　　一般情况下 ,血液中RBC与Hb的含量是一致的 ,而Hb的测定方法比较直接、精确 ,因此常以Hb作为优先的参考指标。成年男性 :Hb小于 120克 /升 (女性小于 110克 /升 )为贫血。临床根据Hb减少的程度将贫血分为 4级 :轻度 ,Hb小于正常值但大于 90克 /升 ;中度 ,Hb小于 90克 /升但大于 60克 /升 ;重度 ,Hb小于 6 0克 /升但大于 30克 /升 ;极度 ,Hb小于 30克 /升。

　　贫血又分为生理性及病理性。

　　3个月以后的婴儿至 15岁以前的儿童 ,可因生长发育迅速而致造血原料供应相对不足 ,RBC与Hb较正常成人低 10% -20% ;妊娠中、后期的孕妇由于造血原料不足及血容量相对增加 ,可出现轻度贫血 ;老年人可因骨髓造血功能逐渐减弱导致RBC与Hb含量下降 ,这些属于生理性贫血 ,在临床上一般不造成严重危害 ,给予对症治疗可获得改善。

　　产生病理性贫血主要有三方面原因 :

　　红细胞生成减少包括骨髓造血功能衰竭 ,如再生障碍性贫血、骨髓纤维化等伴发的贫血 ,或者造血原料缺乏或利用障碍引起的贫血 ,如缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。

　　红细胞破坏过多由于红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素 ,造成RBC破坏过多导致的贫血 ,如遗传性球形红细胞增多症、海洋性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、异常血红蛋白病、免疫性溶血性贫血 ,一些化学、生物因素等引起的溶血性贫血。

　　失血过多由于各种原因造成的急性或慢性失血 ,如外伤、手术等所致的急性失血 ,消化道溃疡、钩虫病等引起的慢性失血均可导致不同程度的贫血。还有各种慢性疾病或恶性病如慢性肾病、恶性肿瘤等也可致贫血 ,这一类贫血虽伴随着有关疾病继发 ,但不可忽视 ,有些恶性疾病就是因为贫血的症状而被诊断出来。

　　红细胞系统中还有一些检查具有一定的参考价值 ,如红细胞压积 (HCT ,又称红细胞比积 ) ,是指在一定容积的血液中红细胞与血浆体积的比值。各种原因如失水、大量血浆渗出等使血液浓缩 ,可使HCT增高 ;各种原因所致的贫血会使HCT减低。

　　诊断贫血要注意鉴别诊断

　　贫血不是一种独立的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称。各种动物均常发生。

　　贫血的分类方法，比较使用的是按引起贫血的原因，将贫血分为失血性贫血、溶血性贫血、营养性贫血及再生障碍性贫血四种类型。

　　诊断要领

　　临床上给贫血下一个笼统的诊断并不困难，但要正确辨别贫血的性质，确定贫血的原因，则比较困难，诊断时应注意如下三个问题。

　　1 病史

　　除调查贫血原因外，还要着重了解贫血是急速发生还是缓慢发生?病程短急或缓长?群发、散发或个别发生?贫血症状是进行性加重还是治疗有效?等等。为进一步诊断提供有力依据。

　　2　粘膜色彩

　　粘膜色彩对反映贫血及贫血程度敏感可靠，是认识贫血的窗口。在检查粘膜时，着重注意有无出血点，必要时可配合血管脆性试验加以印证。可视粘膜通常检查眼结膜。

　　3　心肺机能障碍

　　贫血时，由于供血和血液携氧功能障碍，必然引起心肺机能不全，伴发心肺功能障碍症状，如心率、呼吸增数、呼吸困难等。对于反映贫血程度也是一个佐证。

　　4 贫血程度

　　贫血的程度，主要由贫血指标减少的程度和治疗效应两个方面反映出来。而这两个方面又都由外周血液和骨髓造血功能综合的反映出来。在数量变化上，仅外周血液成分减少而骨髓造血效应无变化者，贫血比较轻微;反之，外周血液成分显著减少，骨髓造血功能效应也减退者，贫血则比较重剧。治疗效应也是如此，经过治疗，外周血液成分尤其是网织红细胞增多，骨髓造血出现增生效应的，贫血比较轻微;反之，虽经施治，外周血液成分有所回升，而骨髓造血仍无增生效应，则贫血程度重剧，可能属于在生障碍性贫血。

　　5 贫血指标的一致性

　　反映血液成分的量变(数量差异)和质变(形态差异、比率变异等)的各个指标之间几乎都有一致性，例如红细胞数与血红蛋白量，外周血液红、粒细胞比率与骨髓红、粒细胞比率，以及外周血象和骨髓象都有一致性，彼此呼应。如果相应指标之间变化不一致，则应仔细探讨其原因，尽力纠正，方可获得正确的结论。

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（实习编辑：陈衍）