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消化性溃疡怎么选药?8张经典处方帮你轻松搞定

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2021-01-26 00:00:04医学界

在我们身边,有很多朋友因为饮食不规律、喜食刺激性食物、吸烟、酗酒、服用非甾体抗炎药(NSAID)等原因导致经常周期性、节律性中上腹部疼痛。这时候,要当心消化性溃疡噢~

消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡,溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃或十二指肠,也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内,其中以胃、十二指肠最常见。

那么,得了消化性溃疡怎么治疗呢?

消化性溃疡的治疗包括消除病因、降低胃酸、保护胃黏膜、根除Hp等。

一、消化性溃疡药物治疗方法

▎抑酸治疗

抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。质子泵抑制剂(PPI)是首选药物。

抑酸治疗降低胃内酸度,与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。如果用药物抑制胃酸分泌,使胃内pH值升高≥3,每天维持18~20小时,则可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI,1日1次,早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4~6周,胃溃疡为6~8周,通常胃镜下溃疡愈合率均>90%。对于存在高危因素和巨大溃疡患者,建议适当延长疗程。PPI的应用可降低上消化道出血等并发症的发生率。对于幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡,应常规行Hp根除治疗,在抗Hp治疗结束后,仍应继续使用PPI至疗程结束。

H2受体拮抗剂亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状,促进溃疡愈合。H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI,常规采用标准剂量,1日2次,对十二指肠溃疡的疗程需要8周,用于治疗胃溃疡时疗程应更长。

▎抗Hp治疗

根除Hp应成为Hp阳性消化性溃疡的基本治疗,是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。

《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出:推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法(具体治疗方案参见相关共识)。

此外,有研究者提出,我国Hp对抗菌药物的耐药率呈上升趋势;克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高,已经达到了限制其经验性使用的阈值,原则上不可重复应用;甲硝唑的耐药率也很高,治疗时应予足够剂量和疗程。四环素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐药率低,治疗失败后不易产生耐药,可作为我国Hp根除治疗方案中的优先选择药物,必要时可重复应用。

经两次正规方案治疗失败时,应评估根除治疗的风险-获益比,对于根除治疗后可有明确获益的患者,建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔3~6个月,如有条件,可进行药物敏感试验,但作用可能有限。

另外,抑酸剂在根除方案中起重要作用,选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,可提高Hp根除率。

▎应用胃黏膜保护剂

联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量,有助于减少溃疡的复发。

对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡,建议在抑酸、抗Hp治疗的同时,联合应用胃黏膜保护剂。

二、经典处方解析

■ 处方1

法莫替丁片 20mg 1日2次 口服

适应证:Hp阴性的消化性溃疡患者。

用药解析:法莫替丁通过竞争性地阻断组胺与受体结合而减少胃酸分泌,治疗Hp阴性的消化性溃疡患者效果显著。

■ 处方2

奥美拉唑肠溶片 20mg 1日1次 早餐前半小时口服

适应证:Hp阴性的消化性溃疡患者。

用药解析:奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用比法莫替丁更强,作用更持久,治疗Hp阴性的消化性溃疡患者效果更显著。

■ 处方3

奥美拉唑肠溶片 20mg 1日2次 餐前半小时口服

枸橼酸铋钾颗粒 220mg 1日2次 餐前半小时口服

阿莫西林胶囊 1.0g 1日2次 餐后口服

克拉霉素片 0.5g 1日2次 餐后口服

服药时间10~14天

适应证:Hp阳性的消化性溃疡对青霉素不过敏者。

用药解析:大量研究已充分证明,Hp感染是消化性溃疡的主要病因,根除Hp可促进溃疡愈合,显著降低溃疡复发率及其并发症发生率,根除Hp可使大多数相关性溃疡患者达到完全治愈目的。不论溃疡初发或复发,活动或静止,有无并发症,均应进行抗Hp治疗。以上四联疗法为一线根除Hp治疗方案,根除率可达到85%~94%。

溃疡面积较小,单一抗Hp治疗1周就可使活动性溃疡有效愈合。溃疡面积较大,抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症时,应在抗Hp治疗结束后继续用奥美拉唑常规剂量,1日1次,治疗十二指肠溃疡的疗程为2~4周,胃溃疡为4~6周。

■ 处方4

雷贝拉唑片 10mg 1日2次 餐前半小时口服

枸橼酸铋钾颗粒 220mg 1日2次 餐前半小时口服

甲硝唑片 0.4g 1日3次 餐后口服

克拉霉素片 0.5g 1日2次 餐后口服

服药时间14天

适应证:Hp阳性消化性溃疡对青霉素过敏者。

用药解析:以上四联疗法为一线根除Hp治疗方案,根除率可达到85%~94%。

■ 处方5

法莫替丁片 20mg 1日1次 口服

适应证:预防消化性溃疡复发。

用药解析:有效根除Hp及彻底停服NSAID,可消除消化性溃疡的两大常见病因,能大大减少溃疡复发。对溃疡复发同时伴有Hp感染复发(再感染或复燃)者,可予根除Hp再治疗。

下列情况则需用长程维持治疗来预防溃疡复发:①不能停用NSAID的溃疡患者,无论Hp阳性还是阴性;②Hp相关溃疡,Hp感染未能被根除;③Hp相关溃疡,Hp虽已被根除,但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者;④非Hp、非NSAID溃疡。维持治疗一般多用H2受体拮抗剂,常用方案为标准剂量半量睡前顿服,如法莫替丁片20mg,睡前顿服。半量维持疗效差者,也可采用全量分两次口服维持。维持治疗时间的长短,须根据具体病情决定,短的3~6个月,长的1~2年,甚至更长时间。无并发症且溃疡复发率低的患者,可在出现典型溃疡症状时,给予4~8周全量H2受体拮抗剂治疗。对维持治疗中复发的溃疡,应积极寻找可去除的病因,H2受体拮抗剂半量维持者应改为全量。

应用法莫替丁维持治疗可使消化性溃疡的年复发率降至25%,减少并发症,安全性提高。

■ 处方6

奥美拉唑肠溶片 20mg 1日2次 餐前半小时口服

适应证:应用法莫替丁全量维持预防消化性溃疡复发效果不佳者。

用药解析:奥美拉唑的维持治疗效果优于法莫替丁,可使消化性溃疡的年复发率降至20%,减少并发症发生,安全性高。

■ 处方7

奥美拉唑肠溶片 20mg 1日1次 口服

适应证:NSAID相关性溃疡患者。

用药解析:对于NSAID相关性溃疡的治疗,在病情允许的情况下,首先停用NSAID。药物治疗应首选PPI,其能高效抑制胃酸分泌,显著改善患者的胃肠道症状,预防消化道出血,并能促进溃疡愈合。

■ 处方8

奥美拉唑肠溶片 20mg 1日2次 口服

替普瑞酮胶囊 50mg 1日3次 餐后口服

适应证:难治性溃疡患者。

用药解析:难治性溃疡一般指经标准剂量的PPI或H2受体拮抗药正规治疗一定时间(胃溃疡:PPI 8周,H2受体拮抗药12周;十二指肠溃疡:PPI6周,H2受体拮抗药8周)后,经胃镜复查确定未愈的和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡。对于难治性溃疡,应该特别排除恶性溃疡以及胃泌素瘤的可能性,继而去除Hp感染、服用NSAID和吸烟等危险因素后,改用PPI加倍剂量联合应用胃黏膜保护剂一般可使多数难治性溃疡愈合。

替普瑞酮作为内源性黏膜保护剂,与PPI联合使用,两者疗效互补,无相互作用。内源性黏膜保护剂不含金属离子,长期服用安全性好。奥美拉唑联合替普瑞酮治疗难治性溃疡效果显著。

参考文献:

[1]中华消化杂志编辑委员会.消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年,西安).中华消化杂志,2016,36(8):508-513.

[2]第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志, 2017,37(6):364-372.

[3]第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志,2012,51(10):832-835.

[4]张磊,许建明.幽门螺杆菌感染处理共识解读及实施意见[J].安徽医学,2016,37(11):1322.

[5]钱欢欢,崔立红.替普瑞酮的作用机制及临床应用进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,26(1):100-103.

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