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弄清这12个问题,成为消化道早癌高手!

  有没有这样一种感觉,看了很多上消化道早癌诊断的书,当去分析一些病例的时候,仍然无从下手,有些病灶内镜下特点只知其然不知其所以然。收下这份问题清单,让你进阶为早癌高手。

  1 为什么胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构?

  胃腺窝上皮的立体构造由其深部的固有腺决定,胃体腺分布于胃底和胃体部,腺体为单管状或分支管状,胃体腺区域约占小凹及腺体厚度的75%,因固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用,腺管像试管样垂直于腔面排列,所以放大内镜下我们可以看到胃体腺呈蜂巢样结构。

  幽门腺分布于胃窦部,为分支管状腺,幽门腺区域约占小凹及腺体厚度的50%,相对于胃体腺而言,幽门腺固有层内的固有腺体稀疏排列无法对腺窝上皮形成强有力的支撑,故腺窝上皮呈倒伏排列,放大内镜下观察幽门腺表面微结构呈线圈样排列。

  当胃体腺发生萎缩时,固有层内固有腺体减少,部分发生幽门腺化生,内镜下观察胃体腺区表面微结构呈幽门腺样腺窝上皮结构。

  2 为什么分化型腺癌多为腺管密度增高?

  胃腺癌的组织类型,根据有无腺管的形成,分为两类:一类是形成腺管的分化型腺癌,另一类是缺乏或没有形成腺管的未分化型腺癌。分化型腺癌癌细胞发生于增殖带区,癌细胞会沿着基底膜方向,一边利用腺管原有框架置换性增殖,一边分裂、分支融合,所以分化型腺癌多为腺管密度增高。

  3 为什么大部分胃早癌色调发红,而有些发黄、有些发白?

  我国胃癌大部分为分化型腺癌,胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内。分化型腺癌在黏膜内置换性地生长,其癌腺管周围的黏膜固有层内同样存在毛细血管。

  通常情况下,分化型腺癌比正常胃黏膜腺管密度高,腺管周围黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要増加。同时与非肿瘤性血管相比,肿瘤性血管管径更粗,血流更丰富。因此,分化型腺癌比正常胃黏膜相对发红。

  而有些低异性度腺癌,表面腺管密度较高,血管增生没那么旺盛,癌性血管呈不均匀分布,局部有失血表现,病灶色调呈略发黄。

  由于未分化型腺癌一边破坏既有组织构架,一边浸润性地进展到黏膜固有层表面,既有的黏膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外,细胞质中含有丰富黏液的印戒细胞型癌细胞在黏膜固有层增多也会导致褪色,故病灶呈发白色调。

  4 为什么我们观察病灶时应该先观察微结构、而不是微血管?为何一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构?

  分化型胃癌的形成是癌细胞的发生、增殖形成形态各异的异形腺管,血管依附在腺管周围为其生长提供营养支持,在早期胃癌血管依据腺管的形态改变而改变,癌的主体为癌细胞及其构成的癌腺管,观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。

  部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构(即白区不鲜明化),一部分原因是肿瘤性病灶内腺管较浅,腺管较窄时无法观察到黏膜微结构;另一部分原因是当病灶表面覆盖不均一白色不透光物质时,无法对表面微结构及上皮下微血管进一步观察。

  5 为什么癌性病灶与周围正常组织形成明显边界?

  分化型腺癌的病理基础是细胞异形和结构异形,相较于胃正常柱状细胞,异形细胞表现为细胞核增大、大小不一、常深染、呈杆状、排列成假复层状;核浆比例增大、胞质可深染,在结构异形上,相较于规则排列腺管,可见癌腺管分支增多排列密集呈“背靠背”“共壁"现象,管腔大小不同、形状各异。

  围绕于癌腺管周围的血管管径增粗,扩张,呈变形、密集排列表现;在放大内镜下表现为色调发红或略褪色,隆起或凹陷,白区小型化不规则化,不鲜明化、形状不一、方向性不同,与正常黏膜形成鲜明对比。

  未分化型腺癌由于不形成腺管,在腺颈部沿水平方向浸润性增殖,造成原有腺管破碎,病灶区因缺少腺管支撑呈整体塌陷,黏膜固有层毛细血管减少导致褪色形成明确边界。

  6 为什么大部分癌呈凹陷性?

  分化型腺癌在向上呈膨胀性生长的同时,同样向下也呈膨胀性生长即浸润,由于病变边缘肿瘤性非肿瘤性腺管相互挤压堆积形成隆起,相对于边缘病灶会显得低平,另一方面病变中心部位黏膜全层都是肿瘤,肿瘤细胞黏附性减弱,在受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素影响时,上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。

  另外部分分化型腺癌形成短小绒毛样腺窝上皮,也是肿瘤性病灶呈凹陷性的一个因素。

  7 为什么说病灶胃小区纹理存在、边缘皱襞变细是黏膜内癌表现,而病灶区无构造化是浸润至黏膜下层及更深层的表现?

  胃小区纹理及胃皱襞形成的基础是黏膜肌层不被破坏,当胃小区存在时提示黏膜肌层完整,病灶边缘皱襞变细及黏膜无集中表现提示病灶未浸润突破黏膜肌层,当肿瘤性病灶浸润至黏膜下层及更深至固有肌层发展为进展期癌时,可表现为黏膜表层被破坏,间质反应暴露,呈无构造化。

  8 为什么肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌?

  分化型腺癌由于腺管一边进行分裂、分支、融合,一边增殖,所以容易膨胀性生长,癌腺管较正常腺管密度增高,在向周边增殖时,造成相互挤压,相互挤压过程中造成凹凸不平隆起,需要注意的是这种周边的隆起要与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成黏膜集中、皱襞融合水肿相鉴别。

  9 为什么胃早癌浸润至黏膜下层更深层会表现为皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现?

  当胃黏膜内癌突破黏膜肌层向下浸润时会发生间质反应,成纤维细胞诱导纤维化,纤维收缩变硬,将黏膜肌层向上牵拉,病灶形态呈黏膜下肿瘤缓坡样隆起;而胃皱襞形成的基础是黏膜肌层的正常存在,当黏膜肌层被破坏,皱襞走行异常,病灶区发生间质反应,纤维化造成牵拉,进一步加重病灶边缘皱襞异常,表现为肿大融合特征;当继续浸润至固有肌层时,纤维化与肌层相互交织,病灶可表现为僵硬,不随胃腔内充气量改变而改变,整体呈抬举样隆起。

  10 为什么胃窦部容易形成隆起糜烂,早癌容易过深判断?

  胃窦部为胃壁最厚的部位,其主要功能为通过蠕动碾磨食物,使食物更细小化与胃液充分混合,以利于通过幽门。

  从病理图中可知为实现此功能,固有层内可见广泛起源于黏膜肌层呈纵行走行的平滑肌束,支撑黏膜沿着纵行方向增厚,当发生糜烂时,糜烂灶周围往往会形成很高的隆起;当发生肿瘤性病变时,在肿瘤自身增厚的基础上,再加上源于黏膜肌层伸展过来的平滑肌束,会造成一种病灶浸润很深的错觉。

  11 怎样判断一个溃疡是否合并有癌?

  根据崎田·三轮分类,胃溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期三个阶段,各个期又可以细分为2个亚期。如下图所示,活动期时溃疡灶覆白苔延伸至周围黏膜,愈合期时形成放射性再生上皮。

  12 怎样建立内镜下早癌诊断思维?

  提高胃早癌诊察能力,了解胃早癌知识是基础,更重要的是培养诊断思维,在日常工作中,可以通过一定方法去训练,例如当发现一列病灶,可以从下面几个方面考虑:

  ①首先考虑黏膜背景(Hp阴性,还是阳性,根据《京都胃炎分类》,可知不同背景常见病变);

  ②考虑部位(根据胃癌三角理论可知F线、f线区域多见疾病);

  ③肉眼形态(根据病灶呈隆起型、平坦型还是凹陷型考虑病变);

  ④色调(根据色调结合前面条件进一步推断病变);

  ⑤边界(根据病灶是否有边界推断病变性质);

  ⑥大小(根据病灶大小确定病变性质),对于病灶边界不清楚、白区不鲜明可通过染色内镜、结合放大进一步确诊。

  有些病灶难度较大,即使掌握了这些办法仍然不能给出明确答案,对于这部分病灶,可以结合病理逆向推理,不断积累,进一步提高早癌诊断能力。

2020-08-28 00:00:03浏览78举报/反馈
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朱欣佚副主任医师
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一、幽门螺杆菌感染的定义幽门螺杆菌主要寄生于胃的幽门(胃与十二指肠连接处),若是感染螺旋杆菌,可能导致胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、甚至是胃癌等疾病的发生。二、幽门螺杆菌常见吗?全球大约三分之二的人身上带有幽门螺杆菌,但多数人却不会因此有胃溃疡或其他症状,若是发现自己有幽门螺杆菌感染的情况,患者可前往医院接受专业的杀菌治疗。由于幽门螺杆菌可能会导致溃疡反复发作、难以愈合,因此若是存在上消化道溃疡较严重或复发情况的人可前往医院检测是否存在幽门螺杆菌感染的情况,必要时患者可在医生的建议下进行杀菌治疗。不过大家不必过度担心,幽门螺杆菌的传染途径主要为粪传播、口传播,在相对良好的卫生条件下,家人互相传染的几率低。大家只要维持良好饮食卫生习惯:饭前及如厕后用肥皂洗手、采行公筷分食、尽量避免食用路边不干净的食物等,就可以避免吃下受幽门螺杆菌污染的食物。三、幽门螺杆菌感染的症状大多数幽门螺杆菌感染者可能终身都不会出现明显临床症状,其具体机制尚未完全明确。目前研究认为,这种无症状感染可能与宿主个体差异相关,部分人群可能先天携带针对该菌的较强抵抗力。需注意的是,当感染引发临床症状时,患者可能出现以下典型表现:a、腹部疼痛或有烧灼感b、空腹时腹部伴有剧烈疼痛c、恶心d、食欲不振e、频繁打嗝f、胀气g、不明原因的体重减轻每个人的状况都不尽相同,若有任何上述症状或征兆,或有其他问题,建议前往医院就医。四、幽门螺杆菌感染的原因虽然幽门螺杆菌的传播途径至今尚未完全明晰,但是目前研究表明这种与人类共存数千年的病原体主要通过口-口或粪-口途径进行传播。日常卫生习惯与幽门螺杆菌的感染风险密切相关:如厕后未彻底清洁的双手可能形成传播媒介,该传播媒介可能会对水源或者食物造成污染,若是摄入被污染的水源或食物则会大大增加幽门螺杆菌的感染风险。在致病机制方面,当幽门螺杆菌穿透胃黏膜时,其会分泌特定酶类中和胃酸环境,该过程不仅会削弱胃黏膜的屏障功能,在长期作用下,病原体与胃酸的协同刺激可能会引发胃部及十二指肠(小肠的最前段)黏膜损伤,最终导致消化性溃疡的形成。五、幽门螺杆菌感染的诊断与治疗以下建议可帮助患者对幽门螺杆菌的感染进行简单的诊断,但不能替代专业诊疗建议。若患者存在相关健康问题,建议及时前往医院咨询医生建议。1、如何诊断幽门螺杆菌感染:若医生怀疑你感染幽门螺杆菌,会建议进行健康检查和一些测验。常见的检查方式包括:a、血液检查:分析血液样本可以看出幽门螺杆菌在体内活化或潜伏的迹象,不过呼吸检测和粪便检查比血液检查更能看出活化的幽门螺杆菌感染现象。b、碳13呼气试验:碳13呼气试验中,需要先吞服带有碳13同位素的药片或溶液等试剂。若有感染幽门螺杆菌,试剂在胃中分解时就会释放出碳。身体会吸收碳并在呼气时排出。把气体呼入集气袋中,医生会使用特殊仪器检测碳13。c、粪便检查:可以通过称为粪便抗原检测的检查,来看粪便中是否含有和幽门螺杆菌有关的外来蛋白质,也就是抗原。不过,质子泵抑制剂会影响碳13呼气试验和粪检结果,所以接受检验前2周医生会暂停用药。d、内视镜检查:也称为胃镜,进行胃镜检查时需要接受轻度的镇静麻醉,医生会把一个很长且带有微小摄影机的管子,从喉咙和食管伸入胃和十二指肠,可以让医生看到你上消化道中任何异常的地方,也能组织采样。2、如何治疗幽门螺杆菌感染:通常会同时通过两种不同的抗生素来治疗幽门螺杆菌,这是为了预防细菌对某种抗生素产生抗药性。医生也会开立抑制胃酸分泌的药物,帮助胃壁痊愈。可以抑制胃酸分泌的药物包括:a、质子泵抑制剂:这类药物可以使胃部停止分泌酸液,包括奥美拉唑、兰索拉唑以及泮托拉唑。b、H2受体阻断剂:阻断胃壁细胞的H2受体,抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌,同时对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。这类药物有雷尼替丁、西咪替丁。c、铋剂:作用是覆盖溃疡,保护患处不被胃酸伤害。六、预防幽门螺杆菌感染下列几个要点能帮助患者避免感染幽门螺杆菌:a、如厕后、准备食物前后和饭前都要使用肥皂洗手。b、避免不干净的食物或饮食。c、不吃没有完全煮熟的食物。d、避免在卫生条件差的环境吃饭建议若有胃肠不适症状(例如长期胃痛、胃胀、消化不良、食欲差等)应及早就医,若为胃癌高危险群的人群(例如有家族史或其他胃部疾病者),可与医生讨论是否接受幽门螺杆菌检测,感染者须接受抗菌治疗并建议定期检查。
周中银主任医师
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