下消化道出血诊治思路，临床必读！

　　下消化道出血根据出血部位可分为大肠出血和小肠出血，其原因有所不同。

　　常见引起大肠出血的疾病有痔疮、大肠腺瘤、大肠癌、炎症性肠病、血管畸形及缺血性结肠炎等。

　　常见的引起小肠出血的疾病为炎症性肠病、小肠腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及血管畸形等。全身性疾病(如血液病、风湿性疾病、尿毒症性肠炎)也可引起下消化道出血。

　　此外，肠道邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔也可引起出血。

　　下消化道出血

　　病因诊断中应询问哪些病史？

　　(1)年龄：老年患者以大肠癌、毛细血管扩张症、缺血性肠炎多见，年少者以Meckel恿室、幼年性息肉多见。

　　(2)出血前病史：

　　有无肠道憩室、痔疮、炎症性肠病、肿瘤、结核病、腹部放射治疗史等；

　　有无口服抗凝血药物史；

　　有便秘、糖尿病或动脉硬化史者容易发生缺血性肠炎；

　　药物过敏(如口服阿莫西林)可引起出血性肠炎；

　　大便习惯改变和体重下降可能与结肠癌有关；

　　肠外疾病如血液病、风湿性疾病也可引起出血。

　　(3)大便性状：

　　出血和粪便混合越均匀者病变离肛门越远，混合越不均匀离肛门越近；

　　附于粪表面的鲜血几乎可以肯定病变就位于肛门或直肠，不超过乙状结肠；

　　便后滴血或喷血常为持或肛裂；

　　黏液脓血便多见于溃疡性结肠炎、菌痢、大肠癌合并感染等；

　　血性腹泻主要与溃疡性结肠炎或感染有关。

　　(4)伴随症状：

　　伴发热者见于炎症性肠病、肠结核、肠伤寒、坏死性肠炎及其他感染性肠炎；

　　全身性疾病如白血病、淋巴瘤等也可引起发热；

　　伴不完全性肠梗阻症状(腹痛)常见于克罗恩病、肠结核、肠套迭、大肠癌；

　　发作出血前有腹泻、腹痛者多与感染、缺血有关；

　　息肉、无梗阻表现的肿瘤、憩室和血管病变并无伴发症状。

　　如何对下消化道出血进行影像检查？

　　除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外绝大多数下消化道出血的定位及病因需依靠影像学检查确诊。

　　(1)结肠镜：首选检查方法，容易发现病变，必要时组织活检有助于确定病变性质。应尽早进行，并尽量到达回肠末段。

　　急诊结肠镜检：有利于发现和诊断憩室、血管病变等止血后难以明确出血病因的病变。

　　(2)X线钡剂造影：不宜用于活动性大出血，一般在大出血停止3天以后进行。

　　小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法，但敏感性低，漏诊率高；

　　小肠钡剂灌肠行小肠气钡双重造影可以提高诊断正确率，但仍有较高的漏诊率；

　　结肠镜检查后一般不再进行钡剂灌肠检查，除非有特殊需要如结肠癌术前的定位。

　　(3)选择性腹部血管造影和核素扫描：主要用于原因不明的出血和因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。

　　选择性腹腔动脉造影在出血量>0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出浓聚，有比较准确的定位价值；

　　某些血管病变如血管畸形和血管瘤，血管丰富的肿瘤如平滑肌瘤，无论在出血活动期或静止期皆可显示，并有定性价值。

　　同位素扫描有两种用途：

　　①寻找活动性出血灶。静脉推注用99mTc标记的病人自体红细胞做腹部扫描，在出血速度>0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，可监测出血达24h，由此可判断出血部位，该检查创伤少，但有较高的假阳性率和定位错误率。

　　②诊断Meckel憩室。大多数出血的Meckel憩室中存在的异位胃黏膜能吸收99mTc高锝酸盐，对原因不明下消化道出血的年轻病人应尽早应用。

　　(4)小肠镜：现今流行的双气囊小肠镜可以经口和经肛门对小肠进行检查，并能进行活检和必要的止血治疗。

　　(5)无线胶囊内镜：应用于小肠源性出血的诊断，该检查无创，但不能对病变进行活检及治疗。

　　急性下消化道出血

　　如何进行止血治疗？

　　病因治疗是治疗下消化道出血的根本，根据不同病因可选择药物、内镜或择期外科手术治疔。

　　(1)凝血酶保留灌肠有时对左半结肠弥漫病变的出血有效。

　　(2)血管活性药物应用：加压素、生长抑素静脉滴注可能有镇定作用，剂量参见上消化道出血。缺血性肠炎等缺血性疾病不宜使用垂体加压素等缩血管药物。

　　(3)内镜下止血：结肠镜检查如能发现出血病灶，可进行内镜下止血。病变广泛的可局部喷洒止血药物(如凝血酶，5%孟氏液)，病变局限的可采用注射疗法、高频电凝、微波、热探头激光、钛夹。

　　(4)放射介入治疗：动脉造影后动脉滴注加压素0.104U/min。加压素无效病例可做超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂，但主要缺点是可能引起肠梗塞，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

　　(5)紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

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