未见明显症状和体征的消化道溃疡穿孔，可能并不简单！

　　胃、十二指肠溃疡穿孔（perforated gastroduodenal ulcer，PGDU）大部分是继于胃十二指肠溃疡病之后而发生的严重并发症， 其发病率及危险性都相当高，是临床较常见的急腹症。 本病发病急、变化快，若此时诊断失误，出现误诊，会导致急性腹膜炎的不断发展，产生剧烈疼痛及大量液体渗出，导致血容量下降，严重时可致休克，电解质平衡紊乱，造成患者生命危险。

　　消化性穿孔约占消化性溃疡住院病例的10％-25％，而十二指肠溃疡穿孔占消化性溃疡穿孔的93.8％。消化道穿孔患者有溃疡症状或溃疡病史，而且近期有溃疡病活动的特征。临床上表现为：急性腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有发热，严重时可能出现感染性休克。查体可见显著的腹膜刺激征，表现为腹部的压痛、反跳痛和肌紧张，腹部拒按。

　　近期，在工作中遇到一位消化道溃疡穿孔的患者，既无腹痛、发热，又无明显的休克征和腹膜刺激征，极易漏诊。病例如下：

　　患者，男，52岁。自诉两周来出现上腹隐痛不适，呈间歇性，持续数小时可自行缓解。疼痛无放射，曾间断解黑便5次，每次量约50~100g不等，无血凝块，无反酸、烧心、嗳气、呃逆。偶有咳嗽，无咳痰。

　　查体：T：36.4℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：110/60mmHg。一般情况可，发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作，贫血貌，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未扪及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

　　实验室检查：白细胞：22.22×109/L、中性粒细胞百分比：90.7%、淋巴细胞百分比：3.1%、嗜酸性粒细胞百分比：0.1%、中性粒细胞绝对值：20.15×109/L、淋巴细胞绝对值：0.69×109/L、单核细胞绝对值：1.35×109/L、红细胞：2.67×1012/L、血红蛋白：54g/L、红细胞压积：0.180L/L、血小板：402×109/L；降钙素原：40.78ug/L。

　　初步诊断：1.急性上消化道出血；2.失血性贫血；3.呼吸道感染。

　　给予抑酸、保护胃粘膜、备血、输血、抗感染等对症治疗。入院后入量总共为2600ml，24小时无尿，也未再解黑便，未诉腹痛，无发热。查体：生命体征平稳，腹部稍韧，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

　　腹部平片

　　右膈下积气、积液，右肝区少量积气征，腹腔内空腔脏器穿孔表现。

　　腹部CT

　　膈下、肝周、腹腔内多发游离气体，部分肠壁积气；肝周积液，腹膜炎以肝下缘明显，多考虑消化道穿孔，肠穿孔可能性大，请结合临床。

　　升结肠、结肠肝区、横结肠肠壁增厚，周围腹膜炎。

　　双下肺后胸膜下肺炎、实变，右上肺后段、左上肺下舌段炎症。

　　右侧胸腔少量积液。心包局限性稍增厚。

　　患者转外科行腹腔探查术，术中见腹腔内黄色脓性渗液伴食物残渣约500ml，十二直肠后壁有一直径2.5cm溃疡，中央穿孔，穿孔处直径约0.5cm，周围组织水肿，肝下、肠间及盆腔脓肿形成大量黄色脓性荚膜，肝下可见少量血凝块。

　　反思

　　患者入院24小时无尿考虑存在休克；白细胞计数及分类、降钙素原均明显升高，证实患者存在严重感染，并不能单一用肺部感染能够解释。所以，在临床上不能因为患者未表现出典型的症状和体征就忽略其严重并发症。临床上隐匿的风险依靠我们认真查体、观察病情及反复评估病情进展和预后。