中西医结合治疗急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症，其病因与胆道疾病，酗酒、暴饮暴食等因素有关。此外，高脂血症、高钙血症、感染、某些药物等因素亦可诱发。临床上以急性腹痛伴恶心呕吐，发热，血、尿淀粉酶升高为特征。重症患者可很快出现多脏器损伤及功能衰竭的各种表现。本病好发于中青年人，发病率在我国各地普遍有所升高，但经过近十余年来中西医结合治疗的探索，重症死亡率已有大幅度降低。

　　中医认为，本病轻症属“胃脘痛、腹痛、胁痛、呕吐”范畴，重症属“结胸、厥逆”范畴。本病与肝胆、脾胃、大肠等关系密切，起因于暴饮暴食、恣啖膏粱厚味、贪凉饮冷，或暴怒伤肝，情志不畅，或蚘虫扰窜，皆可引致发病。若因饮食不节损及脾胃，脾胃运化失司，内生湿浊，湿蕴生热，湿热又可与食积结滞于肠腑而形成腑实证；热邪若与水饮相结则可形成结胸重证；湿热之邪薰蒸于肝胆，肝胆疏泄失利，胆汁外溢而形成黄疸。若因情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆克伐脾土，可致中焦气机升降失司，引起肝脾或肝胃气滞；气滞又可与湿热互结，影响肝胆脾胃的升降；气机不畅，久则血行不利，形成气滞血瘀。若蚘虫上扰，亦可阻滞胰管，使胰腺所泌之津汁排泄受阻引发本症。若热毒深重，热瘀互结，蕴结不散，可致血败肉腐，形成痈脓；严重者邪热伤正耗津，正不胜邪，可由内闭而致外脱，或内陷致厥。

　　目前，西医治疗胰腺炎尚无特效办法，治疗原则是禁食、输液、胃肠减压、抗炎和抑制胰液及消化酶的分泌排泄，其基本出发点是抑制胰腺的分泌功能以使胰腺得到充分休息。但由于中医认为本病起因于诸多病邪，包括热、湿、水、气、瘀等壅阻于胰、肝、胆、胃、脾、肠等脏腑，诸邪互结，气血运行不利，壅滞失通，引发出痛、呕、胀、闭、发热等症，治疗上则以通导为大法。

　　比较中、西医的治疗方法可以发现，西医是消极地让胰腺安静，中医则恰恰相反，使病理产物包括已被激活的胰酶等通过通泄得以驱逐。由于清除了已被激活的胰酶等有害的病理产物，有利于胰腺炎症的缓解和减轻机体组织器官可能受到的损害，变消极的静待为积极的恢复。中、轻症胰腺炎治疗的大量资料表明，在临床表现消失时间、住院天数、治愈率等方面，中医疗效均明显高于西医。

　　对于重症出血坏死型胰腺炎，由于此时胰腺病理损害严重，可因胰腺之出血坏死、严重感染、毒物自身吸收等引起严重并发症，如休克、腹腔严重感染，甚至胰性脑病、DIC等多脏器损害及功能衰竭，严重危及生命，需以西医为主抢救，包括手术治疗。据统计，当发生三个以上的脏器功能衰竭时死亡率为100%，二个脏器功能衰竭时死亡率为70%～75%。但在此时，若能同时结合中医药抢救，通过补益、通导、化瘀、解毒，攻补兼施，则有助于消除有毒物质，对抗内毒素，减少自身中毒，有助于抗感染、抗休克，并松弛oddi括约肌，帮助胰管引流，解除胰管内梗阻，抑制胰酶活性，促使肠蠕动恢复，改善微循环，并可提高机体免疫功能，使肠麻痹和瘀滞状态得以缓解，有助于挽救垂危，降低死亡率，提高治愈率。王宝恩教授运用中西医结合方法治疗29例重症出血坏死型胰腺炎（其患者多伴有多系统多脏器功能损伤或衰竭），他根据辨证采用大承气汤、大柴胡汤、泻热汤（生军、芒硝、玄参、甘草）等以大黄为主药的通腑方药，结合理气化瘀、清化湿热等方法，不拘固定方与固定剂量，以通腑为目的，多途径（口服、胃管注入、灌肠）给药，以肠道排气、日通便1～3次、腹胀消退为度，并结合支持疗法、抗菌等多种西医手段，包括少数中转手术，结果痊愈率达93.1%，死亡率仅6.89%。这显示了中医药在重症胰腺炎治疗上的良好前景，值得进一步深入研究。

　　在本病以通下为大法的治疗中，大黄功不可没，这已为大量临床实践与实验室研究所证实。不论是采用以大黄为君药的复方抑或大黄单方，均可发挥强有力的通导泄下、清热解毒、活血化瘀等作用。药理研究表明，大黄可增强胃肠道推进功能，促成药物性胃肠减压，扩张oddi括约肌，促进胆汁分泌而利胆，可全面抑制胰腺内多种消化酶分泌，尚可抗菌解毒，抗凝血又止血，并能促进机体免疫功能。此品使用安全，无明显毒副作用，在本病治疗中发挥着独特作用。

　　我们应该注意的是，在使用大黄时，须考虑患者的证情及体质状况。由于不同人的体质及不同证情的相对特殊性，对大黄药力的反应不尽相同，这就决定了用药剂量的个体差异。尽量使剂量用得合理，是提高疗效、减轻副作用的关键。具体药量通常在6～30克，甚至报道有用至100克/日者，但需要明确的是并非剂量越大越好，过量往往易导致呕吐、频泄、脱水及有效循环血量不足等副作用，一切应以切中病情为准，重要的在于视患者用药后的反应，通常以大便通泄2～3次为度，具体通便次数，需视证情及体质状况而定。有一泄而症减，二、三泄而症失者，有经更多次通泄而症始减者，均与患者当时的病理状态及对药物的敏感性有关，不可一概而论。正如有人指出的：“大黄的作用是基于微环境的改变，过量大黄使机体正常微环境失去稳态而致虚，而适量大黄则使这种不利环境逆转而恢复正常，使机体稳态得到平衡。”大黄入药宜后下，入沸水中煎沸6～8分钟即可。

　　总之，不论是治疗水肿型还是出血坏死型胰腺炎，以中医药维持患者大便畅通，有着非常重要的临床价值，可视为取得疗效的关键性措施。而对重症出血坏死型，掌握好手术时机甚为重要。

（责任编辑：严毓芳）