小儿急性阑尾炎的病因病理

　　小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中最多见的疾病。一般说来，病势比成人严重。因此，急性阑尾炎的及时诊断和正确治疗是很重要的。

　　[病因病理]

　　病理类型同成人，但其特点是以渗出为主。在炎症早期即有腹膜渗出，并迅速增加，炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜。在婴幼儿阑尾炎病变即使不严重或尚未坏疽、穿孔，腹膜炎常已较显著。

　　婴幼儿的阑尾呈漏斗状，基底部开口宽大，引流通畅。2岁以后阑尾腔渐变细，到学龄期阑尾与成人几无区别。年龄越小阑尾腔相对越大，但壁也越薄，肌层组织少，血运受障碍而发生坏死、穿孔较快。因此，小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人高。由于小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人高。由于小儿的大网膜薄而短，局限炎症病变的能力较差，一旦穿孔，即迅速发生弥漫性腹膜炎。

　　[临床表现]

　　急性阑尾炎的症状是持续数小时以上之腹痛，有阵发加剧，从上腹部转移至右下腹，同时伴随有呕吐、发烧为典型病史。右下腹压痛、紧张为典型体征。

　　腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状之一。开始时大都位于脐庸或上腹部，数小时后或过了一晚以后，即转移至右下腹部。也有些病例腹痛开始时即位于右下腹部，特别是慢性阑尾炎急性发作，疼痛的性质多为持续性钝痛，并且伴有发作性加重。如果有剧烈的阵发性绞痛，则常说明阑尾腔内有梗阻。但是在许多病例，小儿不能说出他们所感觉的疼痛的确实性质和部位，询问时通常只是手指点着脐部。有时可以从小儿的哭闹及腹痛时采取的姿势来推测他疼痛位置。在急性阑尾炎时，很多小儿喜欢卧于右侧，双腿稍屈选择疼痛最轻的位置。有时小儿仰卧，但很少卧在左侧。因为带有阑尾发炎的盲肠及下垂时可以引起疼痛。此外，任何运动都可能增加腹内疼痛，故小儿选择某一位置后，尽力保持该位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)时那样的辗转不安。在少数病人，腹痛开始时可以在左腹部、右腰部、阴囊或会阴部。偶尔盆腔内阑尾发炎时，小儿主诉有尿痛。

　　婴幼儿阑尾炎，三四岁以下小儿阑尾炎的临床症状常不典型，诊断也很困难，凡小儿有吵闹不安的腹痛表现，原因不明的呕吐和发烧均应想到此病。婴儿患阑尾炎时，呕吐是经常出现的症状，并且往往出现于腹痛之前，有腹泻史者也比大儿童多见。病变发展甚快，可在12小时内发生穿孔，无穿孔也常形成弥漫性腹膜炎。病孩人院时一般均有高热，腹部膨胀较为明显。腹部压痛的范围比较广泛，往往占整个下腹部甚至全腹。至于腹肌紧张则难以确定。程度也总是很轻微，范围模糊，极少象大儿童一样局限在右下腹。

　　蛔虫性阑尾炎 症状较一般急性阑尾炎自觉症状严重，阵发性剧烈绞痛有如肠梗阻。发作过去后顿感轻松。右下腹也常有压痛和肌紧张，个别病例可摸到索状阑尾(特别是直肠及腹部双合诊时可以摸到)。阑尾容易穿孔，穿孔后常有多条蛔虫钻出，进入腹腔而使病儿出现休克。此时反面表现疼痛消失，但腹部迅速膨胀，患儿一般情况更为严重。

　　蛲虫性阑尾炎 蛲虫可以引起阑尾痉挛性疼痛，少数也能引起阑尾的急性变化。症状与早期的蛔虫性阑尾炎相似，阵发性疼痛明显，右下腹部也有压痛，皮肤过敏比一般阑尾炎显著。蛲虫性阑尾炎极少发生穿孔，症状持续愈久，腹部体征反而愈轻。在临床上多与蛔虫性阑尾炎不易鉴别，因此也须早期手术探查。

　　[诊断与鉴别诊断]

　　一、诊断要点

　　(一)持续性腹痛，开始于上腹或脐周围，数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时，病儿伴有阵发性腹痛加重。

　　(二)恶心、呕吐、厌食，呕吐多发生于腹痛后不久，次数不多。有部分病儿可出现腹泻或便秘等症状。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。

　　(三)不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。

　　(四)发热，体温多在37.5～38.5℃之间，阑尾穿孔时婴儿体温可达39℃以上。

　　(五)查体时右下腹固定性压痛，伴有肌紧张和反跳痛。

　　(六)白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。

　　(七)直肠指诊：可发现直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，压痛明显。

　　二、鉴别诊断

　　应与肺炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、过敏性腹型紫癜等疾病相鉴别。

　　[治疗]

　　一、治疗原则

　　(一)单纯性阑尾炎(1～2天病史)以手术为宜。3天以上症状无恶化或特殊原因可用药治疗。

　　(二)化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、蛔虫性阑尾炎及合并扩散性腹膜炎者，尽可能早期手术切除阑尾。

　　(三)3天以上症状稳定好转，腹膜炎已有局限趋势，双合诊摸到浸润块者，应避免手术，以免扩散感染。一般自然吸收或脓肿形成后再酌情决定引流或延期阑尾切除术。

　　(四)阑尾脓肿以药物治疗为主(抗生素及中药等)。密切观察如见发烧、疼痛加重，压痛明显，特别是直肠腹部双合诊见肿物增大(直径5cm以上)。呈球形，境界清楚等均表示脓肿有张力，应及时引流。并发肠梗阻引流脓肿可得缓解。

　　二、抗生素选用

　　要考虑球菌及革兰阴性杆菌，同时使用厌氧菌药物。药物繁多，可根据当时经验选用。基本代表性药为青、链、氯霉素注射。

　　三、手术方法

　　切口尽量争取选用麦氏切口。盲肠多可提出以便充分显露阑尾，但须避免张力性牵拉。切除阑尾后，清除腹腔脓液，探查回肠1OOcm及盆腔器官。

　　下列情况应放置腹腔引流：

　　①阑尾穿孔、腹腔积脓、坏疽性阑尾炎腹腔有臭味，均应置引流管一周;

　　②阑尾残端因有炎症而有愈合不良危险;

　　③已局限之阑尾脓肿;

　　④切除阑尾或分离粘连后渗血不止者可放香烟引流或纱布填塞引流。

　　阑尾脓肿原则上不做阑尾切除。如果阑尾在脓腔内，显露满意，可以切除。过度分离粘连寻找阑尾当为禁忌。因炎症组织脆弱，可以损伤肠壁、引起出血、及使局限之感染扩散。

　　手术后处理：一般阑尾炎手术后经过顺利，病儿很快恢复健康。手术后期间，按常规均给予抗生素治疗，直到体温正常、一般情况好转为止。在没有发生腹膜炎的病例，麻醉苏醒后12小时就可以饮水，以后逐渐进米汤、菜汤、果汁等。2～3天后可以吃半流或软食(粥、面条等)。

　　在严重的腹膜炎病例、肠蠕动恢复缓慢时，要严格禁食，同时应该继续静脉输液，胃肠减压、减低腹胀和促进肠蠕动。

　　为防止术后肺部并发症起见，应该鼓励病儿深呼吸和咳出气管内的分泌物。

　　小儿急性阑尾炎的死亡率与病变的严重程度有密切关系。单纯性或早期化脓性阑尾炎的死亡率近几年来已基本上消灭。但是晚期腹膜炎病例，危险性仍然相当大。因此早期诊断早期治疗，对消灭死亡最为重要。

（实习编辑：黄绮娟）