米索前列醇在人流术前的应用

　　米索前列醇是第一个进入临床的合成前列腺素E1（PGE1）的衍生物，对妊娠子宫有刺激宫底收缩及松弛肌肉、软化宫颈的作用。松岗人民医院自2004年1月～2005年12月在人工流产术前应用米索前列醇软化宫颈，并取得明显效果。

　　三组观察对象

　　2004年1月至2005年12月，到深圳市宝安区松岗人民医院要求人工流产的早孕妇女227例，均为初次妊娠，月经周期正常，停经38～70天，B超证实宫内妊娠，大小与停经天数相符，无服药及手术禁忌症。随机分为直肠放置米索组（A组）89例，口服米索组（B组）73例，宫颈注射5%利多卡因（C组）65例。三组年龄及停经时间经统计学处理无显着差异。

　　用药及疗效判定

　　米索前列醇采用北京紫竹药业有限公司生产的（国药准字H20000668，每片200ug）。A组受术者于术前一小时直肠放置米索200 ug，一分钟后常规手术；B组受术者术前30分钟口服米索200C ug，30分钟后常规手术；C组受术者于术中宫颈3点、9点处注射利多卡因3ml。观察三组宫颈软化、宫颈扩张、人工流产综合征反应及副作用发生率。

　　宫颈软化判断标准：①充分软化：宫颈口扩张，无需用海格扩张器，可直接用6或7号吸头进入宫腔吸宫；②部分软化：宫颈口略扩张，术中需用5号扩张器扩张至7号吸头方能进入宫腔；③软化不佳：宫颈口未开，仍需用3号扩张器逐号扩张至7号吸头方能进入宫腔施行手术。

　　人工流产综合征反应程度判断标准①重度反应：出现痛感较重，恶心，呕吐，出冷汗；②中度反应：痛感能够忍受，伴恶心、呕吐；③轻度反应：仅有下腹坠胀痛。

　　统计学方法：

　　数据用X2及u检验来判断结果。

　　临床应用结果对照

　　三组宫颈软化及宫颈扩张情况比较：见表1。对宫颈充分软化差异两组米索给药组无统计学意义，相对C组来说，A、B组宫颈软化，扩张程度之差异均有显着性。

　　三组术中人流综合征反应发生情况比较：

　　A、B两组术中人流综合征反应发生程度较轻，与C组均有显着性差异；A、B两组之间则差异无显着性。

　　副作用：B组73例研究对象中17例轻微恶心及上腹不适等胃肠道反应，10例出现腹泻或便稀，有3例因服药后呕吐明显，药物被吐出，导致宫颈软化不佳，其中两例出现重度人流综合征。A组中有12例出现便稀，无其他不良反应，C组因宫颈注射操作，术中出血偏多，无其他明显不适。

　　临床应用讨论：

　　人工流产是避孕失败常用的补救措施之一，或因治疗需要终止妊娠时常用的一种手术。在施行人工流产时，宫颈的软化程度对手术有较大影响，有时因扩宫困难或扩宫不足给患者增加痛苦和手术风险，据报道，术中宫颈扩张困难负吸到终末为局部刺激反应最强的时段，宫颈扩张是决定负吸术能否顺利进行的关键。因此，在负压吸宫术中采用扩张宫颈和镇痛法是十分必要的，传统上采用金属扩宫棒，逐步扩张宫颈，往往给患者尤其是初孕患者造成一定的痛苦，又易出现宫颈裂伤、人流综合征反应。因此妊娠早期手术流产前，应用药物促进宫颈成熟可降低宫颈裂伤和子宫穿孔的发生率。近几年来，国内外对各种前列腺素扩张妊娠宫颈的作用做了很多研究，结果显示，米索的作用最为安全可靠。米索是合成的前列腺素E4衍生物，性质稳定，用药后被人体迅速吸收并转化为其活性代谢产物，通过刺激宫颈纤维组织，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速裂解，或胶原纤维丢失致宫颈软化。口服和阴道给药效果无明显区别。米索主要在肝脏代谢，小于1%的活性代谢产物从肾脏排泄，有肝、肾疾病者慎用。近几年的研究还显示，米索同体内分泌的前列腺素一样能促进宫颈结蒂组织释放多种蛋白。Honkanen等报道，用米索后24小时体内绒毛膜促性腺激素和孕酮的水平分别下降70.5%，既能促进胶原纤维降解，软化宫颈使其扩张，又能引起子宫平滑肌收缩而减少出血，从而简化了吸宫手术过程，缩短了手术时间，减少术中疼痛和人工流产综合征的发生率。本文结果表明，吸宫术前1h于直肠放置或口服米索200ug，可有效地扩张宫颈，使宫颈变软，75.3—80.9%的病人可直接使用7号吸管吸宫，减轻了扩宫时机械性操作导致的孕妇痛苦，能有效预防人工流产综合征的发生。同时，由于米索还能促进子宫收缩，术者在操作时，子宫轮廓清楚，出血量少，增加了术者的安全感。

　　一般认为口服米索很少出现呕吐、腹泻和阴道出血，本组已排除了早孕引起的妊娠呕吐，故出现的恶心、呕吐及腹泻为应用米索后的副作用。邵庆翔报道，口服米索后，血浆米索酸水平迅速上升，15～60min达到峰值（277±124）ng/L，平均达峰时间为（34±17）min，然后迅速下降，在2h左右平均血浓度已降至30ng/L，然后维持在一个低水平。而直肠给药后，药物吸收不经过肝门静脉，无首过效应，破坏少，药物利用度高。血浆米索前列醇酸浓度逐渐上升，在3～4h达到高峰。可见两种给药途径的药时过程有明显不同。本组直肠放置及口服米索后宫颈软化、宫颈扩张及人工流产综合反应发生率无显着差异，但直肠放置米索组的不良反应发生率明显低于口服米索组。我们认为直肠给药局部吸收快、作用力强，并且不经过消化道，所以副作用小，特别适用于胃肠反应较严重的病人。而口服用药较方便，病人痛苦少。所以，应根据实际情况选择不同的用药方法。根据我们的经验，口服及直肠用药选择米索200ng已能达到明显软化宫颈和降低人工流产综合征的作用，与相关的国内外400ng用法相比亦减少了副作用的发生，当然这需要进一步进行比较研究。而既往我们常用的利多卡因宫颈注射与使用米索相比软化宫颈和降低人流综合征的作用均有显着差异。

　　综上所述，米索具有软化宫颈纤维、扩张宫颈及诱发宫缩的双重作用，应用于人工流产术可解决因宫颈过紧造成扩宫困难的问题，简化吸宫过程，缩短手术时间，减轻术中疼痛和人流综合反应的程度，提高了手术的安全性和可接受性，且操作简便、价格经济，值得推广。直肠给药又因其较少的副作用值得进一步研究和应用。

（实习编辑：李宁）