浅谈断指再植三级预防护理

　　我国断指再植的水平已跨入了国际领先水平，而且存活率可达90%，但对再植后功能康复还缺乏足够的重视。我院通过重视离断指保存、成活指功能康复的院外护理指导工作，再植术后认真做好各项基础护理，及时抢救，减少各种干扰因素。使患者断指再植术后，从外形、感觉、功能、康复程度均达到预期效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　选择2004年2月～2005年2月我区收治的33例患者，男27例，女6例，年龄3～58岁。受伤指分别是：拇指12例、示指5例、中指3例、环指4例、小指4例;示、中指同时受伤2例，示、中、环指同时受伤2例，中指和环指同时受伤1例。1例患者是在外地做再植手术后2天转到我院，其余是在事故发生后30min～5h内送来我院做急诊手术的。通过对患者追踪随访，发现断指再植成功29例，无效4例。

　　2 三级预防方法

　　2.1 一级预防 减少事故发生，注意工作安全，遵守交通规则，重视社会治安管理，提高自身安全意识，减少事故发生。在33例患者中，工伤11例(砸伤3例、切割伤5例、碾砸伤3例)、交通事故8例、社区2例(均为小区运动设施使用不当所致)、家庭7例(门夹伤3例、刀切伤3例、桌子夹伤1例)、社会治安5例(挤压伤2例，刀切伤3例)。

　　干扰因素：安全意识薄弱，违反工作安全设施，藐视交通法规，缺乏法制观念，缺乏生活常识，思想道德修养差。

　　2.2 二级预防

　　2.2.1 离断指的保存

　　(1)不完全离断指用简单夹板固定制动。完全离断时，迅速找寻离断指，减少断指污染。现场用3～5层干净纱布(最好用无菌纱布)包裹离断指，放入1～2层塑料袋内，扎紧袋口，再放进瓶子里(最好是保温瓶)，注意避免冰水渗入离断指。勿将离断指浸泡在新洁尔灭、酒精、等渗盐水、葡萄糖液中，以免造成断指失去再植条件。

　　(2)指导伤者用干净纱布裹伤口，加压包扎止血，注意定时放松，一般1h放松1次，防止近端血管、神经损伤加重。

　　(3)争取时间，以最快速度将伤者和离断指送往医院。

　　干扰因素：

　　(1)信息设备障碍，缺乏知识来源，特别是贫穷落后的边远山区。其中有1例患者是因为运送途中加压包扎时间过长，断指近端缺血坏死，丧失再植机会;

　　(2)未能确切了解现场具体情况，如受伤类型(切割性、辗轧性、挤压性、撕裂性)、伤口污染程度、伤者生命情况等;

　　(3)现场拖延时间过长，如交通事故，找寻离断指和保存离断指的时间过长;

　　(4)经济条件的影响，放弃再植手术;(5)现场离医院较远，缺乏交通工具。

　　2.2.2 术后护理

　　(1)按医嘱准确、及时使用“三抗”疗法，即抗凝、抗炎、抗痉挛。常用的有丹参、罂粟碱、头孢类药物等。

　　(2)做好一心、二意、三查、四对基础护理：

　　①一心：护士和患者团结一心做好离断指成活工作。护士严格按照护理操作规程做好各项护理操作，患者听从医护人员指导，做到禁吸烟、禁憋尿、饮食禁辛辣、配合理疗，如局部高压氧疗、太阳灯照射、超短波电疗等。

　　②二意：注意患者生活起居，避免便秘，防止尿潴留，以及注意疼痛情况。

　　③三查：病房、患者和手指温度。病房温度保持在22℃～26℃，患者术后温度控制在38℃以下。

　　④四对：对照健指与伤指的温度、肤色、肿胀程度、毛细血管充盈度。伤指温度略高1℃～2℃，颜色偏红，指腹饱满，指压试验1～2s内恢复。如果温度低于4℃～5℃为血循环危象;肤色转苍白或灰紫为动脉痉挛或栓塞;变为暗紫色则是静脉回流受阻;指腹降低或增高且变硬，多为动脉供血障碍与静脉回流不畅。

　　干扰因素：

　　(1)受外伤影响、情绪失控;

　　(2)生活习惯受约束，缺乏治疗信心。有一患者术后3天，偷偷去洗手间抽烟，引起血管痉挛，挽救失败;

　　(3)对治疗工作理解程度配合欠缺，如拒绝使用理疗设施。有1例患者术后3天停止局部氧疗，指腹变软，指色变暗，经及时抢救，转危为安;

　　(4)受经济影响，营养补充不足，早期出院。有1例患者因术后未能配合使用有效抗生素，个人体质差，又不能及时补充营养，致感染未能控制，4天发展成气性坏疽;

　　(5)局部制动失控，如下床大小便牵动伤口，形成微血管危象;

　　(6)再植指受室内温度、烤灯、暴露时间、紧张等因素影响肤温，室内光线也影响肤色的观察。

　　2.3 三级预防 成活指功能康复训练：

　　(1)继续配合系列物理疗法，如电脑中频电疗仪、神经损伤治疗仪、红外线治疗仪、周林频谱仪和康复训练器材、手指练功器等。

　　(2)根据伤指成活情况，早期指导患者做术肢健康关节的活动，如腕关节、指间关节、掌指关节做轻微伸屈活动，防止失用性肌萎缩及关节僵直。

　　(3)2周后鼓励患者用健指与患指练习夹持纸张、书本、报纸、毛巾、被套等。

　　(4)术后3～4周拔除内固定后，开始重点功能锻炼。

　　①主动屈伸掌指关节和指间关节，循序渐进练习，直到感觉关节部位有轻微的酸痛为止。

　　②被动屈伸各关节，再配合我院自制中药舒筋洗熏洗，温通膏按摩后，屈伸角度可加大。

　　③抗阻力练习：用捏皮球的方法锻炼再植指屈伸、内收及对掌肌力，用挑橡皮筋网的方法锻炼再植指伸屈及外展肌力。每个动作持续用力3～4s，重复10～20次，直至局部有疲劳感为止。

　　④虎口张大训练[3]：指导患者将伤手放在大腿上撑压或放在分指板上训练以撑大虎口。

　　⑤技能训练：穿衣、抓小球、拧毛巾、练习写字、执筷、扣纽扣等日常生活动作。

　　⑥指导患者定期复诊，随时咨询。

　　干扰因素：

　　(1)患者受经济、家庭条件影响，早期出院后缺乏各项训练条件设施及有效监控，亦无医护人员指导功能锻炼;

　　(2)患者缺乏疼痛耐受力，未能持续训练，影响康复效果;

　　(3)缺乏训练主动性，疏于训练，与家人同情、帮助也有一定关系;

　　(4)缺乏康复信心，部分患者拔钢针后拒绝复诊;

　　(5)失访，病历填写资料与真实不符，或地域遥远。1例患者因经济困难，再植术后7天出院，随访失效，算功能恢复失败。

　　3 讨论

　　断指意外通常发生在院外，决定了断指的保存通常在院外进行，而断指是否妥善保存与是否具备手术条件及断指术后能否成功有密切关系，而功能锻炼亦是决定断指能否成活的另一重要条件。通过对断指再植术患者的护理，笔者深刻体会到，在做好断指再植术后患者院内护理工作的同时，我们必须把护理工作扩展到医院范围外，如工厂、社区、家庭等，帮助人们树立健康意识，养成良好的行为和生活方式以提高全民安全意识，增加离断指成活条件。此外，护理工作延伸到家庭，还可以提高病床有效使用率，减轻患者经济负担，有利于患者功能康复。

（实习编辑：古茜文）