肠瘘的早期诊断及治疗

　　患者女，16岁，牧民。入院前3个月出现右下肢跛行，伴同侧髂窝疼痛和高热。在髂窝脓肿诊断后，两次切开引流。发病后日见消瘦，食量锐减。3年前曾做阑尾切除，术后常有下腹隐痛。入院时检查：慢性病容，消瘦，体重34kg，皮肤干燥无弹性。右髋关节屈曲约60度，膝关节呈90度屈曲位。右髂窝可见5cm长引流口，窦口流脓，其上方可叩及5cm x 4cm浊音区。如下图：

　　口流脓，其上方可叩及5cm x 4cm浊音区。

　　Tips:阑尾切除要预防或者要考虑到以后会不会有隐患存在，那么对一些年轻人行阑尾切除术时应该注意哪些问题呢?

　　临床患者中，特别是一些年轻人，慢性阑尾炎做完手术后经常还有疼痛，原因很多，但其中有一个重要的因素就是切除阑尾的病变往往是回盲部肠道的其他病变引起的，所以切除的阑尾有炎症，炎症的根本原因与回盲部的肠道的一些疾患有关。阑尾炎的病因最常见的是梗阻，所以对年轻人行阑尾切除手术，要特别重视手术期的诊断。重要的一点就是在阑尾切除的时候，不能仅仅单纯看见阑尾充血，就诊断完了，应该在切除阑尾、在缝合或者在做腹腔镜切除阑尾根部的时候，探查一下回肠，看回盲部周围肠壁有没有炎性水肿的表现。有炎性水肿的表现就要考虑到病人手术后的一系列问题。病人手术后有问题，必须要及时的做钡灌肠检查。近二十年来，中国也发现很多克隆氏病人。克隆氏病人有肠道隐疾，阑尾有炎症，目前允许切除，过去不允许切除。但是切除以后要把预防肠瘘的措施跟上，同时术后要严密的观察，及时地按照肠瘘炎症治疗，以防止它继续发展。这个病人三年前做阑尾切除手术的时候，肠道就有一些炎症，所以三年后它发展成穿孔。年轻人做阑尾手术更重要的是一个切口的问题。现在都主张小切口切除阑尾，这样小切口探查可能受到限制，同时小切口时医生往往容易疏忽回盲部的其他的病变，容易漏诊。

　　患者存在营养不良，试予患者要素饮食，因不能耐受而改用胃肠外营养，达到正氮平衡。一度出现缺锌症状，补锌后缓解。2个月后体重增加5kg，全身情况改善。钡餐检查证实有回盲部狭窄，并有瘘道与腹壁相通。切断回肠行回肠横结肠端侧吻合，原肠瘘口旷置。术后恢复顺利，出院时体重增加7kg。病理诊断：克隆氏病。

　　此患者诊断的难点——小肠与腹膜后相通有何意义?

　　这就是诊断的一个困难。因为病人的回盲部的解剖关系，它一部分厚，特别是在小肠的肠道的后壁，一但要穿透的话，它向腹膜后去穿透，所以流出的肠液不多。在这种情况下要证实是否有肠瘘，唯一的办法就是通过造影进行评估。评估以后，进一步去追查。既然病人小肠与腹膜后相通了，存在一个瘘，那是什么原因引起的瘘需要进一步追查，所以后来做钡灌肠，再做胃肠造影，此病例证实是一个回盲部的一个克隆氏病的一些肠道狭窄，有梗阻。

　　为什么此例早期无法诊断肠瘘?

　　原因如下：

　　第一、病理性肠瘘与外伤性肠瘘不一样，临床上不容易发现;

　　第二、此病例是肠后壁的一些病变，所以一但穿孔发展到瘘，向腹膜后穿透，而不是在腹膜腔里穿过，早期没有分泌物的症状，有感染的症状，没有腹膜炎的症状，所以容易疏忽，不容易引起临床医生注意;

　　第三、对于克隆氏病临床大夫认识方面仍有不足，对克隆氏病并发症的认识不足。克隆氏病主要的并发症一个是肠瘘，一个是梗阻溃疡和溃疡出血。

　　此例为什么要行短路手术?

　　患者的主要病变部位有很多炎症水肿，要想做切除手术，手术后时间要长，手术后的恢复比较缓慢，同时病人经济条件有限，所以应争取分期手术。应先把病人的炎症情况纠正，把病人营养情况恢复过来，然后再考虑病灶的切除，这样做完短路以后，病人能够下地行走，能够回去参加工作。在此再补充一点就是今后一但发生右下腹脓肿，考虑是克隆氏病引起的，这种情况之下，不能贸然做短路手术。第一步必须切开引流，控制炎症。炎症控制以后如果能愈合、能维持正常的营养就不必做短路手术。

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（实习编辑：陆云云）