颈椎椎弓裂的外科治疗

　　颈椎椎弓上下关节突之间呈圆柱状结构,通常称之为关节突间部,而不称峡部。因尚不清楚的先天性因素导致该部骨缺损或连续性中断即为颈椎椎弓裂,由于退变或头颈部应力的作用,病变椎节可发生移位,即称之为滑脱。从解剖学角度来说,颈椎椎弓裂相当于腰椎峡部裂与滑脱,但发病率却远低于后者。由于各作者报告病例数较少,目前尚无确切的发病率统计。Waldron统计52例脊柱椎弓裂与滑脱, 其中只有1例发生在颈椎。从颈椎椎弓裂发生的部位来说,文献报告的好发节段为C6,约占75%,其次是C2,占18%,再次是C4、C5、C3,而C1和C7椎弓裂尚未见报道。本组有6例发生在C6,占75%,与文献报告相似。

　　本病病因目前尚不清楚,相当多作者认为本病是先天发育因素所致。由于胎儿上、下关节突实为一个骨化核所形成,即该处的缺损不在骨化中心融合处,因此并非原始骨化中心未闭合。可以认为可能是胎儿早期,原始骨化的椎弓因某种因素导致形成不全,或在此畸形基础上发生轻微骨折所致。随着年龄的增长,局部缺损越来越明显,一部分人此处为软组织或软骨所填塞,获得了相对稳定,而无临床症状。由于颈椎上、下关节突前面直接与脊神经根相近,当该部发生退变、增生、不稳定时,可造成椎间孔变小并有刺激、压迫窦椎神经及脊神经的可能性,产生局部或根性症状,严重者可产生脊髓压迫。本病为何多发生于C6,且至今对新生儿的检查中未发现本病,尚难以解释。Morvan曾提出疲劳性应力骨折学说,但在伸屈活动中受应力最大的C5却很少发生,C7也从未见本病报道,难以支持这一观点。

　　本病患者可完全无症状,仅在体检或流行病学调查时被发现。多数患者仅有头颈部酸痛不适,也可有头晕、恶心等。少数病例伴有神经根刺激症状,多在轻微受伤、劳累或头颈部活动时诱发或加重。临床表现无特异性,诊断主要依据X线平片,包括正、侧位,左、右斜位及伸、屈动力位片。对有疑问的病例, 应行断层摄片,从而更清楚地显示病变部位。CT和 MRI对诊断本病仅提供参考,但有助于鉴别与发现其他疾患。本病的X线片特点为:(1)颈椎关节突间部有分界清晰的裂隙,断端边缘硬化、变钝;(2)病灶部位小关节突呈三角形或“蝴蝶结”样畸形;(3)椎弓后半部向后脱位,椎体向前轻度滑脱(≤Ⅰ°),椎间孔可变小;(4)多合并同侧或相邻的椎弓根、关节突发育不良及脊柱隐裂等其他畸形。值得注意的是,在 CT扫描切层上,颈椎椎弓裂与腰椎峡部裂表现不尽相同,其主要表现为关节突与椎体相连部位连续性中断,断端光滑,关节突与椎体的夹角也不同。

　　关于颈椎椎弓裂的治疗应根据临床症状、滑脱的程度以及是否合并脊髓、神经根损害来决定选择适当的治疗方式。对于无明显临床症状者,应加强对颈部的保护及注意日常工作、生活时的体位。一旦出现神经根或脊髓损害症状或伴有滑脱,我们认为应考虑外科手术干预。手术的目的在于:(1)减压,改善临床症状。(2)融合,使病变节段获得牢固稳定。手术应选择经前路途径,将椎弓裂椎节与下位椎节相融合。如下伴滑脱,可采用环锯法或椎间盘切除减压与自体髂骨植骨术,对于合并颈椎滑脱者,我们采用 Caspar椎体牵开器,使滑脱之椎节复位,椎间孔扩大,恢复颈椎椎间高度及生理曲度,然后再行减压及植骨。如条件允许,植骨后还可辅以颈椎带锁钢板内固定,使融合节段达到即刻稳定,这样可免除术后石膏外固定,减轻了患者痛苦。

　　后路手术也可进行植骨融合,使颈椎椎弓裂椎节获得稳定,但与前路手术相比后路手术存在如下缺点:(1)手术创伤大,出血量多。(2)无法进行直接减压,特别是椎间隙处的减压,且难以恢复颈椎椎间高度及生理曲度。(3)对合并滑脱的病例使其达到良好的复位较为困难。(4)后路植骨融合范围较大,影响颈部运动功能。(5)若采用内固定,手术难度大,危险性高。因此,除非患者合并椎管狭窄可考虑后路手术外,一般应选择前路手术。

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（实习编辑：陆云云）