侧脑室肿瘤手术优化

　　侧脑室肿瘤位置特殊，重要结果较多，手术难度大，由于对对于手术入路的科学设计及微创手术的操作，使治疗水平不断提高。现就本组36例脑室内肿瘤报告如下。

　　资料与方法

　　1、 一般资料 本组资料中男性23例，女性13例，年龄1。5－75岁，平均36。3岁。其中1。5～20岁15例，20～40岁14例，40～60岁5例，60岁以上2例。肿瘤位于左侧脑室15例，右侧脑室21例；侧脑室额角12例，体部11例，三角区9例，体部和三角区5例，体部和额角4例。临床表现以颅内压增高表现22例，偏瘫3例，四肢无力，小便失禁16例，视力下降9例，癫痫发作5例，视野缺损7例。

　　2、 影像学检查 本组均行头颅CT及MRI检查，其中CT显示18例低密度囊肿和高密度钙化斑，13例高密度分叶状，可有钙化，5例等密度边界清楚；MRI检查T1WI上21例为等信号，9例表现为低信号，4例表现为不均匀性混杂信号，增强后，7例表现为均匀性明显强化，12例表现为不均匀性强化，20例病灶周围实质内出现水肿带，17例病灶呈类圆形，9例呈分叶状。

　　3、手术治疗 手术均采用显微镜下操作。对于部分肿瘤术前导航定位，根据瘤体位置，与周围结构关系及肿瘤血供等情况，选择最佳手术入路；其中我们采用经额叶皮质入路进入前角，经纵裂－腁胝体前部入路进入侧脑室体部和前角，经纵裂－胼胝体后部入路、经顶后皮质或枕叶皮质入路、经颞中回后部入路进入侧脑室三角部和枕部；或经颞中回后部或颞下沟入路进入颞角。

　　4、病理检查 位于额角的有5例少枝胶质瘤，3例脑膜瘤，2例星型细胞瘤，1例畸胎瘤， 1例表皮样囊肿；位于体部有6例室管膜瘤，2例脉络丛乳头状瘤，2例星型细胞瘤，1例星型细胞瘤；三角区6例脑膜瘤，2例脉络丛乳头状瘤，1例少枝胶质瘤；体部和三角区3例室管膜瘤，1例少枝胶质瘤，1例脑膜瘤；体部和额角2例星型细胞瘤，1例少枝胶质瘤，1例脑膜瘤。

　　结 果

　　手术全切除25例，次全切7例，部分切除4例。术后症状明显改善21例，硬膜下血肿再次手术2例，视野缺损11例，暂时性不全偏瘫6例，暂时语言障碍2例，经过治疗均有不同程度恢复；9例因脑积水，再次行脑室－腹腔分流术，5例术后出现颅内感染，其中2例年龄较大，并发症严重，自动出院。术后配合放疗、化疗22例，术后随访5个月至3年，生活自理，参加日常工作。

　　讨 论

　　侧脑室肿瘤是指来源于侧脑室壁、脉络丛以及异位组织的侧脑室内肿瘤，其种类繁多，不同种类肿瘤起源、临床症状、影像学特征、手术治疗方案及预后也不尽相同。手术治疗是首选的治疗方法。合理选择手术入路，术中娴熟显微手术技巧及术后预防和治疗并发症，每个步骤都是非常重要；我们对于直径小于3cm的肿瘤，在导航下设计手术入路。当肿瘤较大时，会与室间孔及其周围粘连，在分离时易损伤重要结构，确认结构，仔细分离，借助神经导航有助于这种操作。选择既要尽量避开功能区，减少不必要的神经功能缺损，又要达到争取肿瘤全切、解除颅内高压的目的。因此术前充分了解肿瘤位置、大小、供血血管走行、脑室大小、术前神经功能缺失、肿瘤性质等综合因素。

　　从本组病例观察，位于侧脑室额角及体部肿瘤多为室管膜瘤和星形细胞瘤。手术入路选择经额部皮质造瘘，显微镜下操作，于额中回或额上回切开皮质进入侧室，先用脑穿针穿刺侧脑室，再沿此穿刺孔纵形切开额中回，长约3cm。这个手术入路皮肤切口和骨窗处理较简单，更重要的是肿瘤常引起额角局部性积水，有利于手术操作；此外显露脉络膜前动脉较好，如在优势半球时，注意保护额下回语言运动区。

　　侧脑室体前部肿瘤也可采用经纵裂－胼胝体前部入路，该入路最大限度暴露肿瘤，胼胝体前1/3切开，可使神经功能损害减少到最低程度，术中可见到肿瘤与侧脑室壁和下壁紧密相贴，分离时易损伤丘纹静脉，故发生一些并发症和手术技巧有关系。如果在非优势半球，术后可出现半球信息损害（失连接综合征）及记忆障碍。

　　三角区或枕角多为脑膜瘤，其次为星形细胞瘤、室管膜瘤。一般取顶颞皮骨瓣开颅，以旁正中顶叶皮质纵形切口为宜，以免损伤角回和缘上回。也可行后入路，经顶枕或颞枕皮质入路来暴露。顶枕入路在大脑纵裂旁侧4cm，中央沟后方1cm至顶枕沟纵向切开约3cm，直达侧脑室三角区。如果主体位于侧脑室颞角肿瘤，采用下入路，经颞中回皮质或颞叶切除来暴露，能显露脉络膜前后动脉，但会损伤视放射引起视野缺损，优势半球会引起语言障碍等。

　　神经内窥镜进行肿瘤切除术，具有安全、创伤小的优点，对脑室内囊肿或囊性肿瘤则穿刺囊壁，放出囊液后再切除囊壁或肿瘤结节。本组对1例表皮样囊肿，2例基地较窄的直径小于3cm脑膜瘤行内窥镜下切除，术后效果较好，也可配合完成较大肿瘤切除；但由于手术操作空间小，切除较大的实体性肿瘤仍有困难，尤其对于基底较宽，血运丰富的肿瘤切除较困难，使用硬质内窥镜难以观察脑室全貌，视野狭小，故在手术选择上要求严格。

　　侧脑室肿瘤术中及术后需要注意：

　　1、手术入路的设计，尽量按白质纤维行走方向设计皮质的切口，充分利用脑池或脑沟以减少切开皮质进入侧脑室，尽量避免牵拉或压迫脑室周围白质，尽可能通过牵拉肿瘤而增加暴露；

　　2、保护肿瘤与脑室膜之间的界面，特别注意保护脑室壁、丘纹静脉等重要神经血管结构。由于内囊膝部邻近丘脑前部和室间孔外侧的侧脑室壁，牵拉该部位尽量小心；

　　3、若肿瘤较大时，术中应分块切除时应注意控制出血，保持术野干净，以免损伤重要结构；

　　4、术中使用棉片保护好四周，避免血液流入脑室系统，尽量不使用止血纱或明胶海绵止血，以免以免明胶海绵术后漂移，导致再出血或阻塞脑脊液循环通路；

　　5、术后彻底止血并反复冲洗术野，不但可以观察是否出血，而且可将瘤腔及脑室内血块及脑组织碎屑清除，目前我们采用尼莫通稀释液冲洗瘤腔19例，检查术野有无出血，应用后观察，术后未见二次出血情况；

　　6、术后需严密观察瞳孔、意识及生命体征变化，由于术中脑压骤降，极易引起硬膜外血肿、硬膜下血肿、硬膜下积液、脑内及脑室内血肿，尽早复查，及时了解颅内情况变化；

　　7、术后最主要并发症是感染和脑积水问题，脑室内引流管争取早日拔除，进行腰穿置管；术中严格无菌操作，术前半小时应用抗菌素，手术时间较长，术中可追加应用一次；术后脑积水严重考虑行脑室－腹腔分流术；

　　8、术后我们对恶性肿瘤组织进行培养，做化疗药物敏感试验，敏感性化疗，再配合放疗，延长生命，也是个较理想的方法。

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（实习编辑：古茜文）