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侧脑室肿瘤手术优化

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2008-09-16 08:57:0039健康网社区

  侧脑室肿瘤位置特殊,重要结果较多,手术难度大,由于对对于手术入路的科学设计及微创手术的操作,使治疗水平不断提高。现就本组36例脑室内肿瘤报告如下。

  资料与方法

  1、 一般资料 本组资料中男性23例,女性13例,年龄1。5-75岁,平均36。3岁。其中1。5~20岁15例,20~40岁14例,40~60岁5例,60岁以上2例。肿瘤位于左侧脑室15例,右侧脑室21例;侧脑室额角12例,体部11例,三角区9例,体部和三角区5例,体部和额角4例。临床表现以颅内压增高表现22例,偏瘫3例,四肢无力,小便失禁16例,视力下降9例,癫痫发作5例,视野缺损7例。

  2、 影像学检查 本组均行头颅CT及MRI检查,其中CT显示18例低密度囊肿和高密度钙化斑,13例高密度分叶状,可有钙化,5例等密度边界清楚;MRI检查T1WI上21例为等信号,9例表现为低信号,4例表现为不均匀性混杂信号,增强后,7例表现为均匀性明显强化,12例表现为不均匀性强化,20例病灶周围实质内出现水肿带,17例病灶呈类圆形,9例呈分叶状。

  3、手术治疗 手术均采用显微镜下操作。对于部分肿瘤术前导航定位,根据瘤体位置,与周围结构关系及肿瘤血供等情况,选择最佳手术入路;其中我们采用经额叶皮质入路进入前角,经纵裂-腁胝体前部入路进入侧脑室体部和前角,经纵裂-胼胝体后部入路、经顶后皮质或枕叶皮质入路、经颞中回后部入路进入侧脑室三角部和枕部;或经颞中回后部或颞下沟入路进入颞角。

  4、病理检查 位于额角的有5例少枝胶质瘤,3例脑膜瘤,2例星型细胞瘤,1例畸胎瘤, 1例表皮样囊肿;位于体部有6例室管膜瘤,2例脉络丛乳头状瘤,2例星型细胞瘤,1例星型细胞瘤;三角区6例脑膜瘤,2例脉络丛乳头状瘤,1例少枝胶质瘤;体部和三角区3例室管膜瘤,1例少枝胶质瘤,1例脑膜瘤;体部和额角2例星型细胞瘤,1例少枝胶质瘤,1例脑膜瘤。

  结 果

  手术全切除25例,次全切7例,部分切除4例。术后症状明显改善21例,硬膜下血肿再次手术2例,视野缺损11例,暂时性不全偏瘫6例,暂时语言障碍2例,经过治疗均有不同程度恢复;9例因脑积水,再次行脑室-腹腔分流术,5例术后出现颅内感染,其中2例年龄较大,并发症严重,自动出院。术后配合放疗、化疗22例,术后随访5个月至3年,生活自理,参加日常工作。

  讨 论

  侧脑室肿瘤是指来源于侧脑室壁、脉络丛以及异位组织的侧脑室内肿瘤,其种类繁多,不同种类肿瘤起源、临床症状、影像学特征、手术治疗方案及预后也不尽相同。手术治疗是首选的治疗方法。合理选择手术入路,术中娴熟显微手术技巧及术后预防和治疗并发症,每个步骤都是非常重要;我们对于直径小于3cm的肿瘤,在导航下设计手术入路。当肿瘤较大时,会与室间孔及其周围粘连,在分离时易损伤重要结构,确认结构,仔细分离,借助神经导航有助于这种操作。选择既要尽量避开功能区,减少不必要的神经功能缺损,又要达到争取肿瘤全切、解除颅内高压的目的。因此术前充分了解肿瘤位置、大小、供血血管走行、脑室大小、术前神经功能缺失、肿瘤性质等综合因素。

  从本组病例观察,位于侧脑室额角及体部肿瘤多为室管膜瘤和星形细胞瘤。手术入路选择经额部皮质造瘘,显微镜下操作,于额中回或额上回切开皮质进入侧室,先用脑穿针穿刺侧脑室,再沿此穿刺孔纵形切开额中回,长约3cm。这个手术入路皮肤切口和骨窗处理较简单,更重要的是肿瘤常引起额角局部性积水,有利于手术操作;此外显露脉络膜前动脉较好,如在优势半球时,注意保护额下回语言运动区。

  侧脑室体前部肿瘤也可采用经纵裂-胼胝体前部入路,该入路最大限度暴露肿瘤,胼胝体前1/3切开,可使神经功能损害减少到最低程度,术中可见到肿瘤与侧脑室壁和下壁紧密相贴,分离时易损伤丘纹静脉,故发生一些并发症和手术技巧有关系。如果在非优势半球,术后可出现半球信息损害(失连接综合征)及记忆障碍

  三角区或枕角多为脑膜瘤,其次为星形细胞瘤、室管膜瘤。一般取顶颞皮骨瓣开颅,以旁正中顶叶皮质纵形切口为宜,以免损伤角回和缘上回。也可行后入路,经顶枕或颞枕皮质入路来暴露。顶枕入路在大脑纵裂旁侧4cm,中央沟后方1cm至顶枕沟纵向切开约3cm,直达侧脑室三角区。如果主体位于侧脑室颞角肿瘤,采用下入路,经颞中回皮质或颞叶切除来暴露,能显露脉络膜前后动脉,但会损伤视放射引起视野缺损,优势半球会引起语言障碍等。

  神经内窥镜进行肿瘤切除术,具有安全、创伤小的优点,对脑室内囊肿或囊性肿瘤则穿刺囊壁,放出囊液后再切除囊壁或肿瘤结节。本组对1例表皮样囊肿,2例基地较窄的直径小于3cm脑膜瘤行内窥镜下切除,术后效果较好,也可配合完成较大肿瘤切除;但由于手术操作空间小,切除较大的实体性肿瘤仍有困难,尤其对于基底较宽,血运丰富的肿瘤切除较困难,使用硬质内窥镜难以观察脑室全貌,视野狭小,故在手术选择上要求严格。

  侧脑室肿瘤术中及术后需要注意:

  1、手术入路的设计,尽量按白质纤维行走方向设计皮质的切口,充分利用脑池或脑沟以减少切开皮质进入侧脑室,尽量避免牵拉或压迫脑室周围白质,尽可能通过牵拉肿瘤而增加暴露;

  2、保护肿瘤与脑室膜之间的界面,特别注意保护脑室壁、丘纹静脉等重要神经血管结构。由于内囊膝部邻近丘脑前部和室间孔外侧的侧脑室壁,牵拉该部位尽量小心;

  3、若肿瘤较大时,术中应分块切除时应注意控制出血,保持术野干净,以免损伤重要结构;

  4、术中使用棉片保护好四周,避免血液流入脑室系统,尽量不使用止血纱或明胶海绵止血,以免以免明胶海绵术后漂移,导致再出血或阻塞脑脊液循环通路;

  5、术后彻底止血并反复冲洗术野,不但可以观察是否出血,而且可将瘤腔及脑室内血块及脑组织碎屑清除,目前我们采用尼莫通稀释液冲洗瘤腔19例,检查术野有无出血,应用后观察,术后未见二次出血情况;

  6、术后需严密观察瞳孔、意识及生命体征变化,由于术中脑压骤降,极易引起硬膜外血肿、硬膜下血肿、硬膜下积液、脑内及脑室内血肿,尽早复查,及时了解颅内情况变化;

  7、术后最主要并发症是感染和脑积水问题,脑室内引流管争取早日拔除,进行腰穿置管;术中严格无菌操作,术前半小时应用抗菌素,手术时间较长,术中可追加应用一次;术后脑积水严重考虑行脑室-腹腔分流术;

  8、术后我们对恶性肿瘤组织进行培养,做化疗药物敏感试验,敏感性化疗,再配合放疗,延长生命,也是个较理想的方法。

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(实习编辑:古茜文)

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