外伤性小肠破裂诊治分析

　　我院自2005年1月～2008年12月共收治外伤性小肠破裂63例。本文就外伤性小肠破裂的诊断和治疗作以下分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病人共63例，其中男55例，女8例，年龄5～68岁，其中21～50岁51例(81.0%)。

　　1.2 损伤原因 本组开放性损伤24例(38.1%)，其中火器伤5例(7.9%)，锐器刺[1]伤19例(30.2%);闭合性损伤39例(61.9%)，其中撞击伤27例(42.8%)，挤压伤9例(14.3%)，坠跌伤2例(3.2%)，爆炸伤1例(1.6%)。

　　1.3 诊断 (1)有腹部外伤史，该组病人均以腹部外伤后不同程度的腹痛来院治疗，其中开放性损伤均为穿透伤。(2)有腹膜炎体征59例(93.7%)。(3)行诊断性腹腔穿刺48例57次，阳性46例(96.8%)。(5)行B超检查13例，CT检查3例，均发现不同程度腹腔积液及1例肝破裂，1例肾损伤;腹透15例，膈下见游离气体2例(13.3%)。术中见:空肠破裂21例，回肠破裂29例，空肠、回肠均破裂13例。小肠一处破裂34例，二处破裂6例，三处破裂7例，四处破裂10例，五处破裂4例，六处破裂2例;本组多处破裂共29例(46.0%)，105处破裂，有33例(52.4%)65处合并腹部及腹部以外其他脏器损伤，最多者合并7个脏器损伤。

　　1.4 治疗 本组63例均行剖腹探查。单纯缝合肠修补48例(76.2%);小肠部分切除肠吻合15例(23.8%);行腹腔引流51例(81.0%)。同时行肝修补3例，脾切除5例，胃修补3例，结肠修补6例，小肠系膜修补19例，膀胱造瘘2例，胰周引流1例。

　　1.5 结果 本组临床治愈60例(95.2%)，死亡3例(4.8%)。死亡原因:失血性休克1例，感染性休克1例，多器官功能衰竭1例。术后并发症:切口感染4例，肠梗阻6例，肠瘘1例，腹腔脓肿2例，均治愈。

　　2 讨论

　　2.1 有关诊断的问题 (1)早期诊断是治疗成功的关键。详尽的病史了解、仔细的腹部体检，密切的观察结合腹穿分析对小肠损伤的早期正确诊断是重要的。小肠破裂由于肠内容物的化学刺激多伴有不同程度的腹膜炎体征，如本组为93.7%，诊断多无困难，但小肠破裂常伴有包括腹部伤的多发伤，如本组33例(52.4%)65处为多发伤，伤情复杂严重，给诊断带来困难;再者因穿孔小肠内容物流出少，腹膜炎症状轻，病情进展慢，易致漏诊。这就需要详细询问，仔细分析病史并密切观察腹部变化，以期尽早做出正确诊断。(2)诊断性腹腔穿刺是一种安全有效，操作简单的诊断方法。当腹穿吸出胆汁、胃肠内容物或0.1ml以上的不凝血时，即可判定阳性，文献报道阳性率80%～95%，本组95.8%。它往往是最后诊断和决定实施剖腹探查的关键根据。当腹穿遇阻时，可反复、多角度、多部位穿刺，也可以诊断性腹腔灌洗或行X线、B超、CT检查。(3)X线检查发现腹腔游离气体影像，可使胃、肠破裂得到早期诊断，但因小肠内气体与食糜混合，不停运动，小肠破裂后，只有少数病人有气腹，如本组为13.3%，未见游离气体者不能除外小肠破裂。腹部B超、CT有助于腹腔积液及合并腹内实质脏器损伤的诊断。但我们认为腹部外伤由于病情紧急，没有必要常规进行X线、B超、CT等检查，只是在病情稳定腹穿受阻时或观察治疗阶段作为小肠破裂早期诊断的辅助手段。

　　2.2 有关治疗的问题 (1)小肠破裂一经诊断或高度怀疑即应手术治疗，以减少并发症的发生。术中应仔细检查，不能只满足于一处损伤，因小肠破裂常为多处损伤，且常合并多脏器损伤，如本组共29例(46.0%)105处破裂，33例(52.4%)65处合并其他脏器损伤。术式应力求简单、确切，对于①缺损过大或长的纵形裂伤;②小段肠管多处破裂;③肠管严重碾挫，血运障碍;肠壁或系膜有大血肿;④系膜严重挫伤或断裂，致肠管血运障碍者，应作小肠部分切除吻合术。术中应彻底冲洗清除腹腔内异物和炎性液体，必要时置管引流。(2)多发伤中合并伤的正确处理是提高救治成功率，降低死亡率的关键。如本组死亡的3例，1例为胸腹联合伤、失血性休克，1例为严重多发伤、术后多器官功能衰竭，1例为结肠破裂致感染性休克死亡。

　　作者单位：158100 黑龙江省鸡西市鸡冠区医院(姜海坤)

（实习编辑：李素素）