胃癌术后 胃瘫的临床疗效观察

　　胃瘫是指非机械性梗阻因素引起的、以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，在国内较普遍称为功能性胃排空障碍，也有称之为胃无力、胃麻痹或胃淤滞症，近年国内外文献趋向于统一称胃瘫，常见于胃手术后。我院自1994-2002年收治胃大部切除术后胃瘫21例，取得满意效果，现将诊治体会总结如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　本组21例，男14例，女7例。年龄34-68岁，平均47.2岁。原发疾病诊断为胃癌15例，胃溃疡伴幽门梗阻3例，胃溃疡伴出血2例，胃溃疡伴穿孔1例。手术方式：胃大部切除Billroth-I式吻合术9例，Billroth-Ⅱ式吻合术12例。

　　1.2　临床表现　本组病症多发生在术后拔除胃管开始进食或改半流质饮食后，主要表现为：上腹饱胀或压迫感，腹痛一般不明显，呕吐含少量或大量胆汁的胃液，呕吐后自觉症状缓解或减轻，同时可伴有肛门停止排气排便。查体：腹部平坦、无胃肠形及蠕动波，无明显压痛，胃区叩诊为鼓音，振水音阳性，肠鸣音减弱或消失。胃镜检查：胃镜能顺利通过，残胃无蠕动波，有时可见吻合口水肿等慢性炎症。X线检查：造影剂虽可通过吻合口，但胃内造影剂残留过多，有明显排空减缓征象。

　　1.3　诊断标准　本组21例均符合以下胃瘫诊断标准：(1)胃肠减压引流量>600-800 ml/d，且持续时间>10 d。(2)一项或多项检查提示无胃肠道机械性梗阻。(3)胃肠蠕动减弱或消失。(4)排除糖尿病、结缔组织疾病等。(5)未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物。(6)无明显水、电解质及酸碱平衡紊乱。

　　1.4　治疗方法　本组病例均采用保守治疗，包括禁食、持续胃肠减压、高渗温热盐水洗胃，维持水、电解质及酸碱平衡，充足的肠外营养以补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素，静脉滴注制酸剂及糖皮质激素，应用胃肠动力药如西沙比利、吗丁啉等，间断输入新鲜血浆或全血及应用中药针灸等治疗。

　　2　结果

　　本组21例均治愈。在发病后1周内治愈(5-7d)6例，2-3周内治愈11例，5-7周内治愈4例。

　　3　讨论

　　3.1　发病机理　胃瘫的发病机制尚未完全明确。一般认为，外科手术通过多种途径激活了交感神经系统而使胃肠交感神经抑制性活动增强，是产生术后胃瘫的主要原因。此外，迷走神经的损伤、胃肠道激素分泌和调节功能受到影响以及精神紧张、吻合口水肿，输出袢痉挛水肿、饮食改变及变态反应等也是导致胃瘫发生的可能因素。王炳煌等报道18例胃部手术后胃瘫，发现胃肠Bill-roth-Ⅱ式吻合发生率较高，分析可能因为该术式改变了胃肠道的生理环境和胃肠道激素的产生机制，大量胆汁返流加重吻合口和残胃粘膜水肿，影响残胃排空功能的恢复，说明消化道的重建方式与胃瘫发生有密切的关系。

　　3.2　诊断　胃瘫主要表现为腹胀和呕吐，一般在术后数日拔除胃管进食或由流质改为半流质时出现，呕吐呈溢出性，呕吐物为食物及含有或不含有胆汁的液体。如术后5-6 d仍有大量胃液自胃管引出、大量呕吐、不能进食，连续观察胃管引流量>800 ml/d，超过10 d者，可作出胃瘫诊断。查体可见上腹部胀满，中下腹平坦，肠呜音微弱或消失。振水音阳性。辅助检查：应用X线或碘剂动态观察，可发现残胃扩张、无收缩或蠕动极弱，钡剂长时间停留在残胃内，数小时后有极少量钡剂可呈点状或线状缓慢通过吻合口分散在输出肠段内。胃镜检查可见残胃扩张、无收缩和蠕动、镜头可顺利通过吻合口，输出肠袢无梗阻现象。胃镜、X线检查、核素标记胃排空测定对胃瘫诊断很有价值。

　　3.3　治疗　本病是一种功能性病变，采用非手术疗法，一般在术后3-4周后都能恢复，应尽量避免手术。

　　3.3.1　一般处理　首先应耐心细致的作好解释工作，消除病人的恐惧心理及焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。严格禁食及持续胃肠减压，应用2%-3%的温高渗盐水洗胃、静脉滴注糖皮质激素等以减轻胃壁及吻合口水肿，维持水、电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，应用制酸剂减少胃酸分泌，间断输入新鲜血浆或全血。

　　3.3.2　药物治疗　(1)胃肠动力药吗丁啉、西沙比利、新斯的明等药物能兴奋消化道平滑肌，增强胃肠蠕动，缩短胃排空时间。(2)红霉素静脉给药对胃、近端小肠有强烈促动力作用，口服作用稍弱。以上药物联合应用可取得较好效果。

　　3.3.3　胃镜治疗　胃镜不仅对胃瘫有诊断作用，而且有一定的治疗作用。胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，使近端压力局部增高，机械刺激胃肠平滑肌可以激发有效蠕动的形成。但应尽量避免过频的胃镜检查，以免加重胃粘膜和吻合口水肿。

　　3.3.4　中医中药　现已证实：大承气汤的主药大黄可通过增强胃肠平滑肌峰电活动及促胃动力素释放发挥促胃动力作用。另外针刺足三里等穴位可促进胃正常电节律的恢复，加速胃的排空。

　　3.4　预防　胃大部切除术后胃瘫延长了病人的住院时间，给病人带来了较大的痛苦，应尽量避免该并发症的发生。综合文献及临床经验，我们认为可采用以下措施：(1)胃大部切除后尽量采用Bill-roth-I式吻合术。(2)合并幽门梗阻的病人，术前应充分洗胃，减轻胃粘膜水肿。(3)胃肠吻合的角度要适当，粘膜内翻不宜过多。(4)注意保留大网膜的血液循环供应支，避免大网膜缺血坏死。(5)胃大部切除及淋巴清扫时注意保留迷走神经主干。(6)术后进行有效的胃肠减压，加强支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症等。

（实习编辑：郭婷婷）