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取消关注家族性胃癌是一种罕见疾病,1999年被明确定义为遗传性弥漫性胃癌(HDGC),与E-cadherin(CDH1)基因突变有关,为常染色体显性遗传。其特点包括:基因外显率高(70%~80%),发病年龄早(平均38岁),病理类型一致,均为弥漫性胃癌(皮革胃)。
该病没有早期诊断方法,胃镜检查及盲目胃活检不能早期发现病变。对于有明确突变的家庭成员而言,年轻时死于胃癌的风险很大,预防性全胃切除术是一种合理的选择。Lewis等报告了2个家族(B和D)6例无症状成员实施预防性全胃切除手术的结果。
在家族B中(9例),肿瘤平均发病年龄为47岁(32~69岁)。家族D中(5例),肿瘤平均发病年龄为33岁(24~43岁)。根据家谱和基因分析,2个家族中6例无症状成员(家庭B 4例,家庭D 2例)接受了预防性全胃切除术。2男、4女年龄分别为22、27、28、35、39、40岁,平均为31。8岁。
每个家族中,第1例患者实施预防性全胃切除手术的时间均在1993年,当时基因检测方法尚未应用。家庭B中的第1例患者(B-1)是在其母亲及3/3个兄妹2年内相继发生胃癌后要求行预防性胃切除术的。B-1患者的胃标本肉眼及显微镜观察均正常。以后进行基因检测,发现CDH1基因无突变,因此不是胃癌高危患者。家系D中第1例患者虽然没有症状,但其单卵双胎胞姐妹24岁时发现晚期胃癌,故要求行全胃切除术。术后证实,在D-1患者邻近胃食管交界处,有2个小的黏膜内胃癌灶。以后进行基因检测,发现有CDH1基因突变。患者目前健康,胃癌无复发。其余4例患者是在1999年基因检测方法应用后,发现有CDH1基因突变,而要求实施预防性全胃切除术的,术前均无症状。
6例患者均实施了全胃切除、Roux-en-Y食管空肠吻合术,未实施间置空肠袢或空肠造袋术。4例为端侧食管空肠吻合(2例手法缝合,2例应用吻合器)。2例实施侧侧食管空肠吻合(应用吻合器)。
预防性全胃切除手术的关键是切除所有的胃黏膜。残留的胃黏膜都有可能发生胃癌。术中,应用内镜协助判断胃食管交界部位(鳞状柱状上皮交界处),对于切净近端胃黏膜非常有用。同时,术中应取食管黏膜及十二指肠黏膜送冰冻病理,确定胃黏膜已切净。
术后所有患者恢复顺利,术后平均住院7天。唯一1例围手术期并发症是,输液部位出现败血症性静脉炎,住院日延长了3天。1例手法吻合的患者术后出现食管狭窄,术后6个月内进行了多次气囊扩张治疗,以后,通过细嚼及进食时饮水,已不再需要扩张。1例患者术后17个月出现完全性小肠梗阻,但再次开腹手术发现为远段小肠粘连所致,胃空肠吻合口及Roux-en-Y袢并未受累。除此以外,无其他伤口或晚期手术并发症发生。
术后所有患者均出现程度不等倾倒综合征表现或腹泻,随着饮食习惯的调整、小肠功能的适应,这些症状会逐渐减轻,最终会适应而不致于影响正常生活。6例患者最终体重平均下降了13%。
最终的病理结果出乎意外,除B-1患者外,5例CDH1基因突变的患者镜检均发现有胃癌灶,常为多发性。D-1患者常规病理检查发现,标本中有2处微小胃癌灶。1999年实施手术的4例患者,术后常规病理检查仅发现1例有胃癌。但是,进一步将这4例病人的整个标本切片检查,发现都有胃癌灶。B-3患者仅发现1处癌灶。B-2患者发现6处癌灶,B-4患者发现3处癌灶。D-2患者,发现从贲门至幽门胃黏膜层内散布多处癌灶,但都限于黏膜层未突破固有层。所有标本淋巴结均为阴性。
由于这些癌灶缺乏生长迅速、进展快等特点,所以不同于侵袭性胃癌,其自然病程目前尚不为人知。
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(实习编辑:陈占利)
副主任医师
甘肃省肿瘤医院 胃肠外科
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中山大学附属第一医院 胃肠外科
副主任医师
暨南大学附属第一医院 胃肠外科
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郑州大学第一附属医院 胃肠外科
主任医师
中山大学附属第一医院 胃肠外科
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