消化性溃疡的“四大结局”

　　一、大出血

　　是消化性溃疡最常见的并发症，出血量>1000ml约见于10~25％的患者，溃疡出血是急性上消化道出血的最常见原因。

　　临床表现主要为呕血与黑粪。溃疡一次出血60ml以上即可出现黑粪，呕血则与出血部位、出血量和出血速度有关。胃溃疡一次出血量较多（250~300ml）时可出现呕血，如出血速度慢或出血量少量，也可仅有黑粪，球部溃疡伴呕血者一般较少见，但出血量大或速度快致血流返流入胃，也可出现呕血。总之多数患者仅有黑粪，而无呕血，有呕血者一般均有黑粪。

　　全身症状取决于出血量和出血速度，及患者的反应性。如一次出血60~100ml时则仅出现黑粪，而无全身症状。出血量<500ml，由于循环代偿，或有轻度头昏、面色略苍白、脉搏多正常或稍速，血压多无变化。继续出血则可发生晕厥或休克，红细胞、血红蛋白、血球容积等在出血后数小时内常无变化，约6~12小时后血液稀释而下降。出血性休克控制后可有低热（38。5℃以下），持续3－5天或粪便转黄后降至正常。出血量多时，可出现轻度肠源性氮质血症，血尿素氮升高，但大多不超过140mmol/L。

　　溃疡出血的诊断，一般不难。对于明显溃疡病史或诊断不易确立者，如病情允许应争取在24~48小时内进行急症纤维胃镜检查，以便及时明确诊断，以确定治疗措施。

　　二、幽门梗阻

　　十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周围组织水肿、炎症等均可导致不同程度的暂时性幽门梗阻。经内科治疗随溃疡的好转而消失，称为功能性（内科性）幽门梗阻，如溃疡反复发作愈合后遗留瘢痕或粘连造成持久性幽门狭窄，称为器质性（外科性）幽门梗阻。

　　患者多有长期溃疡发作史。并发幽门梗阻后，上腹痛失去节律性，餐后加重，有时为绞痛或饱胀不适，嗳气反酸，呕吐最为突出，多于晚餐后明显，吐物量大，有酸臭味并含有发酵的隔夜宿食，吐后上腹疼痛缓解。体征有上腹膨胀、胃型、蠕动波及震水音。可有营养不良、失水、电解质紊乱（大量H＋CI－K＋离子丢失），及代谢性碱中毒，严重者可合并肾前性氮质血症。

　　幽门梗阻诊断不难，但需与胃癌等引起的幽门梗阻鉴别，洗胃后钡餐检查及纤维胃镜检查可资鉴别。

　　三、穿孔

　　急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，发生率一般在1～2％左右，据住院患者统计，急性穿孔占溃疡住院患者18％。

　　溃疡深达浆膜层时，可突然穿透而发生急性穿孔，以胃窦小弯及十二指肠球部前壁溃疡多见。部分患者有饱餐、粗糙食物、腹压增加等诱因。溃疡急性穿孔后，胃、十二指肠内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然出现严重腹痛，始于上腹逐渐延至脐周，有时胃肠内容物沿肠系膜根部流向右下腹，致右下腹痛酷似急性阑尾炎穿孔。数小时后出现腹膜刺激症，多数患者有气腹征，部分患者伴有休克症状。需与其它急腹症鉴别，确诊后常需紧急手术治疗。

　　四、癌变

　　少数胃溃疡可发生癌变，一般认为发生率很低，不超过2～3％。以下几点应提高警惕：①经积极内科治疗症状不见好转，或溃疡迁延不愈者；②无并发症而疼痛节律性消失，对原有治疗有效药物失效；③体重减轻；④粪便潜血试验持续阳性者，有上述情况者，应进一步X线钡气双重造影及胃镜复查及粘膜活检以排除早期癌变。如仍不能作出结论应严密随访观察，直至溃疡愈合。

　　一般认为十二指肠溃疡不发生癌变。

　　（实习编辑：陈占利）