详解胃癌预后

　　当不幸发现得到胃癌，病患与家属最关心的一件事就是，有得医吗？有办法切除吗？还能活多久？

　　医师的答案常是模糊的，例如：可能可以活个三五个月吧，可能可以切除乾净吧！

　　因为医师们不是神，也不是阎王铁嘴，说能活多久就多久，医师是根据过去医学文献的统计之资料，加上病患检查的结果，与其经验推测回答的。而统计的资料只是说明发生的机率，并非是必然的结果，例如第四期的病患存活过五年的机会不到20%，但谁都不知道眼前的病人是在那百分之二十之内或之外。外在的医疗环境也会影响到预后，譬如同样是第三期的病患在美日国家与在未开发国家的生存期会有差异，这些研究预测资料也会有地域性的差异。因此预后的预测是供参考用，是让病人、家属有心理上的准备，绝非是绝对性的结果。

　　虽然预测存活时间对单一位病患而言是如此的不准确，但人总是想知道到底有多少机会？许许多多的研究分析各种临床病理资料，一些对预测胃癌预后较有用的因子简列在下表供参考。要再说明的是也没有仅靠单一个因子，就可很准确的来推断病人存活的时间。

　　年龄：年较大者较差，但一部份的年轻患者预后也极端不良。

　　性别：年轻的胃癌病人中女性较差，年纪较大者无明显不同。

　　体重减轻：体重减轻较多者，存活率较差，可能部份是因癌症恶体质与营养不良有关，手术并发症机或较大。

　　内科合并症：有其他内科疾病预后较差。

　　肿瘤部位：胃上端似较差，胃大弯处较差，也有可能是因胃上端淋巴走向亦蔓延，初期症状较不明显，上端有病灶切除部位较大，手术后营养较差并发症多。但在台大与本科相关研究中，差异是不大。此外在胃大弯处常穿出到腹腔，腹腔内转移机率大预后当然差。

　　肿瘤大小：愈大愈差，但相关性病不大。

　　肉眼形态：病灶愈大、外观愈乱狰狞，预后较差。

　　组织形态：分化较差，或有signet rring（戒指状）癌细胞l预后较差。

　　细胞分化：同样是胃癌，其细胞分化也有程度差异，一般分化较好生长较慢些，预后也好些。有所谓sige ring

　　cell型预候较不好。

　　淋巴转移：这是最重要的因子，未有淋巴转移五年存活率可达六七成，但一旦有转移，五年存活率降到20-30%，淋巴转移的位置也会影响到预后，数目较少预后较好，离开病灶愈远愈糟糕，切下淋巴结超过20-25%被癌细胞侵犯预后较差。

　　侵犯深度：

　　转移：是最重要因子，也是分期的依据。因为若有了远处器官转移，能做的治疗就有限，效果也较差。常见胃癌处是附近的淋巴结，肝脏与腹腔，有后两者的转移预后就很差了。

　　切除线侵犯、侵犯十二指肠、食道侵犯、脉管侵犯、神经侵犯：当癌细胞侵犯到这些部份时，预后较差。

　　淋巴结反应淋巴结反应：有反应者较好，似乎代表身体免疫系统对癌症的反应。

　　切除判定、合并切除、淋巴廓清：这些代表手术结果对预后的影响，也是影响预后相当重要的因素，因为若能将所有的癌细胞侵犯的病灶清除乾净，所谓治愈性的切除，胃癌才有机会完全治愈，因此手术间医师的判断、决定切除范围，淋巴廓清对日后预后举足轻重。

　　合并免疫治疗：虽然至今手术后的辅佐疗法无法证明有绝对的效益，但合并一些免疫疗法可能有些帮忙。

　　术后并发症：手术后并发症虽不会直接影响到癌症的复发，但还是会增加死亡率，降低接受其他治疗的时间与机会。

　　染色体含量：癌细胞含非双套或多套染色体预后较差。

　　致病基因、细胞核增殖指数：近年分子生物学快速发展，一些基因被认为与预后有关，不过临床用途目前并无法普遍。

　　p53基因突变：目前有一些基因与癌症的发生有关，有些也被尝试用来预测癌症对治疗的反应，预后的好坏，p53在大肠癌研究里对预后有些帮忙，在胃癌部份虽无定论，大部分的文献认为用处不大，本科的研究报告亦指出p53的变异无法预测胃癌预后。

　　若以胃癌诊断的分期来看预后大致如下。

　　第一期五年存活率大于90%，第二期大约50%，第三期15%或者更少癌，在第四期几乎很少超过五年。若以早期胃癌与进行性胃癌来看，早期胃癌90%的病人手术后能活过五年以上，而进行性胃癌五年存活率，若无淋巴腺转移者约30%，有淋巴腺转移的仅剩百分之十上下。

　　在美国不参考癌症分期，全部胃癌５年存活率大约是20%，早期胃癌则是好多了，即使在美国也仅有10%-15%。的胃癌能被早期诊断。日本的情况则有所不同，根据日本的研究报告，其早期胃癌在所有胃癌的大部分，这可能与种族、生活习惯等因素有关，而日本的医疗体系中消化内视镜几成了常规检查或许也是重要因素，大规模的筛检可早期发现有问题的病人。他们报告中胃癌细胞若局限在胃黏膜层有95%的治愈率，若至黏膜下层仍有92，倘仅侵犯到肌肉层还有有76%，但是侵犯至胃壁最外层的浆膜层只有23%五年存活率。所以早期发现仍是提高胃癌存活率的唯一保证。台湾的情形呢？

　　以台北荣总的经验，早期胃癌病人根治手术的五年存活率超过95%，但是晚期胃癌之病患则低于30%。台大以接受过手术切除治疗的病人分析，绝对治愈性切除者五年存活率为54。4%，相对治愈性切除者为13。7%，非治愈性手术者仅5。3%。马偕医院的经验诊断确定胃癌的病人平均年龄在六十岁，男性是女性的六倍，约六成在本院接受手术治疗，其中的20%仅能做非治愈性手术以改善症状。能详细分期的病患中，百分之七十五在诊断时都是第三期与第四期，三年的总存活率即已掉到15%，这是因为我们的病人以晚期胃癌占的绝大多数。同样我们的病人只要是早期胃癌，一样有极高的存活率，在百分之九十以上。（台大与荣总的报告都是只有接受手术患者的存活，我们的报告是合并所有能开刀与无法开刀的病例）

　　由上述的经验可发现，台湾与国外不同，许多病人在诊断时也常都是第三或第四期了，所以日后若要得到较好的预后，实在需要靠早期的诊断并尽早接受手术。而各种用来预测预后的因子是研究统计的机率，其结果仅是作为参考用的，因此除非病况已无法切除，原则上一旦确定是胃癌，皆不应该放弃，应接受适当治疗，以晚期胃癌而言，手术加上辅助性化学治疗也有一定的机会存活过五年（国外文献报告：24。5-54%）。

　　总结：希望有较佳的预后，早期诊断与早期治疗还是不二的法门。

　　（实习编辑：陈占利）