早期胃癌需要手术吗？

　　过去由于对早期可能发生浅表扩延、多灶性生长、往往伴有较广面积的癌前病变等特点缺乏认识，对其淋巴结转移规律也未尽掌握，故手术时或失之于过于限制而作一般份切除手术，或失之于过于广泛而作胃扩大根治术。

　　根据近年来的研究，各型早期不仅大体形态不同，且生物学行为也各殊。特别是浅表广泛型早期具有沿粘膜及粘膜下层向四周扩延的倾向，其粘膜面受累的范围很难凭肉眼作出正确估计。据报道此型可占全部早期的27.5-36.8%。在瑞金医院报告的60例早期中，癌灶大于1.0厘米者达44例，其中直径最大者为6厘米。文献中有报道癌灶由幽门窦沿小弯而直达贲门下。早期还有呈多灶性生长的特点，其发生率显然高于进展期。在1984年全国病理协作组报告的322例早期中，呈多发性病灶者31例，占9.6%。病灶的数目可从2-6个不等。副癌灶大多为不易被肉眼所与发现的0.5-1.0厘米的小灶。另外，早期病例常伴有萎缩性、中、重度肠上皮化生及异型上皮增生等所谓癌前病变；在瑞金变的发生率分别为总便数的83。6%、81.8%及74.5%。有些作者认为将潜在的癌前病变遗留于体内也是危险的。

　　鉴于上述理由，在早期的手术前和手术中，宜采取以下一些具体措施，以防止切除端癌肿残留和副癌灶遗留：1、术前常规重复纤维胃镜检查，必要时可借助于染料或荧光性指示物质，判明癌灶的数量与范围；2、术中多利用冰冻切片活检来配合肉眼检查；3、大多数早期虽发生在胃窦区，行胃大部切除已足够，但若确诊切除端仍有癌肿残留或近端胃体内还有副癌灶存在，则当行近全以至全胃切除术。

　　关于早期的淋巴结清除范围，也尚存在着一定的分岐意见。在瑞金医院的60例中，淋巴结转移率为15%，且随着浸润浓度的增加，淋巴结转移范围也见扩大；粘膜内癌的淋巴结转移率为16.7%，但均限于第1站淋巴结；而粘膜下层癌的淋巴结转移率虽仅为14.3%，但转移至第2站淋巴结者有9.5%。在张文范等报道的60例中，总淋巴结转移率也为15%；粘膜内癌的综合国内外资料，早期有12.4-30.0%发生淋巴结转移；其中原发病灶限于粘膜内者，其淋巴结转移率为4-16.7%；一旦癌肿侵及粘膜下层时，淋巴转移率即显著提高，达16-46.7%。少数早期尚可发生淋巴结跳跃式转移，例如在Sakakibara报告的78例中发现3.8%有此现象，张文范组的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下层癌中，有1例出现跳跃性第2站7、8组淋巴结转移。

　　根据早期淋巴结转移中所观察到的事实，作者认为淋巴结清扫以包括第2站为妥，但若在术中证实有10、11组淋巴结转移，则仍应作包括脾脏和胰体尾在内的扩大根治术。张文范根据60例早期的分析，认为Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下层者转移率高，范围大，所以应该清除至第2站或选择性地清除第3站淋巴结。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限于粘膜层者一般作R1式，粘膜下层癌可行R2式。

　　至于早期根治术的具体手术操作，可参考“进展期的手术治疗”节中的描述。

（责任编辑：王海娥）