胃肠外科的一起“冤假错案”

　　05年5月，某医院请我去给一个病人会诊。在此之前，病人已经作了肿瘤的穿刺活检和其他相关检查，确诊为胃肠问质瘤。当时会诊的目的是协助判断该病人能否做手术。病人的肿瘤体积很大，但肿瘤大不是问题，只要与周围大血管没有粘连，把肿瘤完整切下来并非难事。最大的问题在于，该病人的腹主动脉和肠系膜的重要血管被肿瘤包绕，像这种情况如果强行做手术，肠系膜血管很可能会遭到损伤，搞不好小肠和结肠都要坏死。

　　既然不能手术，我就建议让病人先服用格列卫，看看有没有效果。病人服用格列卫一个多月后，肿瘤没有明显缩小，但是CT显示肿瘤实质的密度大大降低。医生在判断肿瘤的变化时，体积大小是一个指标，肿瘤质地也是一个指标。既然有效，那就让病人接着吃。到2006年3月，影像学检查发现，肿瘤体积明显缩小，而且与周围血管已经分开。这个时候，病人重新获得了手术切除肿瘤的机会。

　　在上述案例中，涉及到两个名词：一是胃肠间质瘤，二是格列卫。下面就这两个问题作些解释。

　　近年来，胃肠间质瘤成为胃肠外科的一个热点，也是国内外的胃肠学术会议上专家们经常讨论的话题。原因有三点：第一，这是医学史上的一起“冤假错案”，而且是一起持续了半个世纪的“冤假错案”；第二，胃肠间质瘤的诊断是分子生物学诊断的一个突破和飞跃；第三，治疗上除了外科手术，现在有了格列卫等新的分子靶向治疗药物。以前的放、化疗选择性不强，虽然对肿瘤细胞有杀灭作用，但对正常细胞也有较大损伤。而靶向治疗，其目标非常明确，针对性非常强，对正常细胞损伤很小。

　　为什么称之为医学史上的一起“冤假错案呢？胃肠间质瘤是一种胃肠道的肿瘤，胃肠间质瘤是2000年才正式命名和普遍使用的医学新名词。过去半个世纪，胃肠间质瘤长期被误认为是来源于平滑肌的肿瘤，称为平滑肌瘤（良性）或平滑肌肿瘤（恶性）。现有的研究证据显示，过去所谓的“平滑肌肿瘤”，95％以上实际上是间质瘤。间质瘤的真正起源并非胃肠道平滑肌本身。

　　前文提到的格列卫，也许有些人听说过这种药物。此药在2001年上过美国《时代》周刊的封面，它的问世，开创了分子靶向治疗的新时代。格列卫开始时是用于慢性粒细胞性白血病的治疗，并大获成功。后来，加入了一个新的适应证，即用于胃肠间质瘤的治疗。

　　必须强调的是，对于胃肠间质瘤的治疗，外科手术仍是主要手段。格列卫充当的角色是辅助治疗，只是针对手术不能切除肿瘤的晚期病人，手术切除后复发不能再次手术的病人，以及作为手术后预防复发的手段。

　　以前，对于复发转移的病人仍推荐进行再次手术治疗，但手术只限于解除症状，术后又容易再复发。我院曾收治一例胃肠间质瘤病人，1978年该病人作了第一次手术切除，至1995年，该病人因间质瘤反复复发和转移，先后做了八次手术。最后因为缺乏有效的治疗方法而病故。分子靶向治疗药物的出现，让这一尴尬局面得以改观。

　　对于做完手术的胃肠间质瘤病人，复发现象很常见。2004年开始，我们进行了覆盖国内10个大城市、16家大医院的治疗研究。对一些高危的病人，我们在手术后4周开始让其服用格列卫，至少服用一年。随访一年后，5l例病人中，只有1例出现肝转移。一直到2006年年底，51例病人中，只有2例复发。

　　由美国外科医生协会肿瘤学研究组进行的一项随机双盲对照试验发现，格列卫组的复发率是3％，安慰剂组是17％。这个试验原来计划做到700例，但后来做了300例就不再继续下去了。为什么？这涉及到医学伦理的问题。因为效果已经很明显，如果试验再进行下去，没有服用格列卫的病人将会出现复发转移甚至死亡。根据国际上的规定，这个时候必须揭盲，给原来安慰剂组的病人开始用格列卫治疗。

　　需要指出的是，并不是每一个胃肠间质瘤的病人用格列卫都有效。

　　分子靶向治疗药物的价格普遍较昂贵，格列卫也不例外，一年的费用约需28万元。目前，此药在国内部分城市已进入医保。

（责任编辑：王海娥）