关于胃癌的扩散详解

　　一、胃癌大体类型与扩散转移的关系

　　胃癌大体类型与扩散转移的关系密切。综合各类文献报道， 弥漫型胃癌易发生淋巴结转移，其次为溃疡型。隆起型胃癌淋巴结转移相对较少但发生肝转移的几率高于其他类型。此外，腹膜种植多见于浸润型胃癌 。

　　二、胃癌生长方式与扩散转移的关系

　　胃癌的生长方式在一定程度上可以反映癌组织的生物学行为与机体对肿瘤的抵抗态。在进展期胃癌中，团块状生长者淋巴结转移较少，而弥漫性或巢状生长者淋巴结转移较多。

　　胃癌的生长方式与胃壁内 （ 特别是浆膜下） 出现的淋巴管癌栓情况也有一定的联系，即团块状生长的胃癌，少见淋巴管癌栓；巢状生长的胃癌则于黏膜下及浆膜下层多见有淋巴管癌栓，甚至在浆膜下层的癌栓可超过癌瘤相应的范围，有的在小网膜及大网膜的一定范围内也见有淋巴管癌栓；在弥漫性生长的胃癌， 因癌细胞在间质内弥漫性浸润，不形成明显的癌巢，特别是在质地疏松的浆膜及网膜内，癌细胞呈分散状态进行浸润扩散，故此型淋巴管癌栓也与巢状者不同， 即在纵切的淋巴管内癌细胞呈松散地或浮游状态存在。

　　据全国胃癌协作组统计，有淋巴管癌栓组其淋巴结转移率占91。4%，器官转移率占70。9% ，而无淋巴管癌栓组则分别为80。0% 及54。7%。说明有淋巴管癌栓时，其淋巴结转移与器官转移都比无癌栓时为高，也反映了癌栓与淋巴结、器官转移的密切关系。

　　中国医科大学肿瘤研究所对8 例不同病理类型、不同生长方式胃癌病例的淋巴道转移情况进行了详细观察，看到草伞型胃癌组织学分化较高 （ 腺癌1级 ） ，团块状生长，因此未见淋巴管癌栓，也无淋巴结转移；溃疡型胃癌无论组织学是分化高或低的管状腺癌，生长方式均为巢状者浆膜下可见广泛的连续性淋巴管癌栓，网膜内也见广泛癌栓，故都有较多的淋巴结转移；弥漫浸润型胃癌，组织学上均为未分化型癌，生长方式均为弥漫性，则于浆膜下见有广泛的浮游性癌栓，网膜内也见广泛的癌栓，因此淋巴结也有明显的转移。

　　由此可见，不同的病理类型， 特别是不同的生长方式，其淋巴管癌栓情况也不同， 从而其淋巴结转移情况也各异。需要特别指出的是在弥漫性浸润型胃癌，由于广泛的浮游性癌栓存在，提示外科医生在手术中，对这种胃癌应尽量避免机械性刺激，以免造成医源性癌扩散。

　　三、胃癌组织学类型与扩散转移的关系

　　低分化腺癌、黏液腺癌以及印戒细胞癌侵袭与淋巴结转移较其他类型都更为广泛。综合各类文献报道 ： 肝转移以乳头状腺癌最多 ， 其次是分化型腺癌、未分化型癌 ， 而印戒细胞癌最少 ； 腹膜种植则多见于印戒细胞癌、黏液腺癌、未分化型癌及硬癌 。

　　四、机体免疫状态与扩散转移的关系

　　机体的免疫反应是影响肿瘤转移的重要因素之一。从形态学角度了解免疫状态，主要是观察癌周反应、黏膜与黏膜下淋巴滤泡形成等。

　　1、癌周免疫反应一般认为癌周常见的淋巴样细胞与浆细胞、吞噬细胞属于免疫活性细胞 ， 这些细胞在癌周浸润量的多少常被看作是机体对癌组织抵抗能力的标志之一 。观察部位以肿瘤生长的前沿为主 ， 它与淋巴结转移的多少有一定的关系 ， 即免疫活性细胞反应比较明显的胃癌其所属淋巴结的转移比较少见 ， 而免疫活性细胞反应不明显者 ， 淋巴结转移则比较广泛。

　　免疫活性细胞与胃癌的大体类型及生长方式有关。如隆起型胃癌 ， 其癌周免疫活性细胞活跃之例数为92。5% ， 不活跃者为7。7% ； 在浸润型胃癌免疫活性细胞活跃者仅为5。0% ， 不活跃者为 95%。 从全国胃癌协作组统计的 8523 例中、晚期胃癌的病理材料 ，看到组织学分化好 ， 癌周有纤维包裹与淋巴样细胞反应者大体上多呈结节或局限型生长 ， 反之 ， 则多为浸润型胃癌。

　　按生长方式来说 ， 团块状生长为主的胃癌 ， 大部分伴有明显的免疫活性细胞反应 ， 而弥漫性浸润生长的胃癌免疫活性细胞反应均不甚明显 。此外 ， 在组织学上也有分化成熟的腺癌较其他分化低的癌 ， 其免疫活性细胞反应比较明显的现象。说明机体对于肿瘤的抵抗不是孤立进行的但这种抵抗是肯定存在的。

　　研究癌周反应目的在于了解它对胃癌病人预后的影响。从统计情况可见癌周淋巴样细胞反应阳性的病人 ， 5 年生存率远较阴性者高 ， 按反应程度比较 ， 反应重者比反应轻者预后为佳。全国统计的6505例中、晚期胃癌癌周有大量淋巴样细胞反应者 5 年生存率为 41。9%， 中等量者生存率为 29。5% ， 少量者仅为 16。7% （ 纤维包裹的程度与 5 年生存率的关系也类似 ） 。

　　2、淋巴滤泡形成肿瘤邻近组织的淋巴滤泡形成也是体液免疫反应的一种表现。免疫活性细胞反应明显的病例 ， 在邻近癌组织周边 ， 特别是黏膜和黏膜下层 ， 常见淋巴小结形成 ， 甚至出现生发中心 ， 有的反应甚为明显。陈铁镇等观察了 105 例胃癌的淋巴滤泡形成情况 ， 看到阳性组 43 。3% （ 16/37 ） 例生存5 年以上 ， 而阴性组 76。47% （52/68） 例死于5 年之内 ， 两者差别明显 （p <； 0。05）， 说明淋巴滤泡形成者也伴有较好的预后。

（责任编辑：徐蓓蓓   实习编辑：吕瑞琼）